帕金森病患者的脑内源性多巴胺储备有限，因此，他们的药物不能被忽略或延迟，因为这可能会导致脑内多巴胺水平显著下降。有两个主要的临床后果：首先，疾病控制恶化，伴有令人痛苦的症状，如震颤、疼痛、僵硬、吞咽困难和不能活动；第二，威胁生命的神经阻滞剂恶性综合症风险增加。帕金森病患者无法服用口服药常见的原因是渐进性疾病或并发疾病、肠胃炎、医源性“不准进食”（尤其是围手术期）引起的神经性吞咽困难，以及受损的意识水平。在这里，我们列出了在急性期给予帕金森病患者（无法服用常用的口服药物患者）多巴胺能药物的替代方法，即在浓缩液中使用的分散剂，一种肠内管，透皮贴剂或皮下注射。

前言

帕金森病脑病理学特征是神经元变性和路易体沉积。这种病理过程始于帕金森病运动迟缓，震颤和强直经典运动症状之前7年。临床诊断为帕金森病时，大约30％的多巴胺能神经元仍然具有功能，神经元细胞损失在整个病程中不可避免地持续存在。因此帕金森病患者的内源性多巴胺储量非常有限。几乎所有的帕金森病药物的作用机理是通过刺激大脑中剩余的多巴胺能神经元。这可能是通过递送多巴胺前体（左旋多巴），通过直接激活多巴胺受体与多巴胺激动剂，或通过使用酶抑制剂减缓多巴胺或左旋多巴代谢而实现。我们在这篇文章中使用了仿制药的名称，并在附录中记录了其商品名。

左旋多巴是cocareldopa，co-beneldopa和卡比多巴/左旋多巴/恩他卡朋的主要成分。常用的多巴胺激动剂包括罗匹尼罗，普拉克索和罗替高汀。酶抑制剂药物有几个步骤，但所有的药物均阻碍了左旋多巴或多巴胺的分解，包括多巴脱羧酶抑制剂，如卡比多巴和苄丝肼；儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂，如恩他卡朋和托卡朋；单胺氧化酶-B抑制剂，如司来吉兰和雷沙吉兰（图1）。

图1

帕金森病患者规律用药至关重要，如遗漏或明显延迟用药会导致多巴胺能刺激急速减少，有两个主要的临床后果：首先，帕金森病控制将恶化，出现痛苦的症状，如震颤、疼痛、肌肉僵硬及出现行走、语音和吞咽困难。这些反过来又增加了并发症的风险，如褥疮、吸入性肺炎和跌倒。第二，脑内多巴胺水平显著下降可增加神经阻滞剂恶性综合症风险（也称为帕金森-高热症）。这种危及生命的并发症表现为高热和肌肉极度僵硬。最终，肌肉受损，导致血清肌酸激酶和肌红蛋白尿浓度升高。神经阻滞剂恶性综合症是一种内科急症，可迅速导致肾功能衰竭，心脏骤停而死亡。神经阻滞剂恶性综合症要求静脉输液、多巴胺能药物和身体降温等及时治疗。患者需要在重症监护室监测，并可能需要肌肉松弛剂，如丹曲林钠的治疗，虽然其作用仍然不明朗。如果临床医生认识到其重要性，并积极定期对帕金森病患者进行多巴胺刺激，那么，帕金森病并发症和神经阻滞剂恶性综合症这两种后果是完全可以预防的。换句话说，帕金森病患者需要规律和按时服用其常用的口服治疗药物，如果不能依从，必须有一种替代方法来获取等效治疗剂量（框1）。

多巴胺能药物替代方法

?分散剂±浓缩液

?肠内管

?透皮贴剂

?皮下注射。

下面，我们将讨论每一种方法。剂量转换率基于Tomlinson等人的文章，允许在一系列不同药物间进行同等程度的多巴胺刺激。深部脑刺激手术和卡比多巴/左旋多巴肠内凝胶是维持多巴胺能刺激的长期替代方法，但在这里我们不讨论，我们的重点是急性治疗选择。

分散剂

左旋多巴

左旋多巴是治疗帕金森病的最有效的口服药物，明显的延迟或减量治疗都很可能减少多巴胺刺激症状。如果患者不能吞咽药片，但可以流食（包括浓缩液），则可以将其平时服用的左旋多巴类药物等效剂量转换为beneldopa分散剂，具体如下：

左旋多巴缓释剂的生物利用度比左旋多巴速释剂略低，但我们建议在急诊给予1：1转换，以避免多巴胺能刺激突然下降，然后寻求咨询，咨询治疗24小时后是否需要稍稍减量。

卡比多巴/左旋多巴/恩他卡朋与co-careldopa加上恩他卡朋（儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂）具有相同的活性成分，可进一步增加左旋多巴的生物利用度（图1）。虽然卡比多巴/左旋多巴/恩他卡朋仅许用于口服片剂，但我们通常建议粉碎和分散在15mL液体中，以减少药物数量；见“超范围用药”部分。或者，一种等效co-beneldopa分散剂可计算如下：

多巴胺受体激动剂

普拉克索和罗匹尼罗是最常用的口服多巴胺激动剂，每种均有速释剂（3次/日）和缓释剂（1次/日）。普拉克索速释剂可以粉碎并分散在15ml水中，罗匹尼罗速释剂可无需粉碎而分散在15ml水中。有必要的话，分散剂可添加增稠剂。

普拉克索和罗匹尼罗缓释剂（1次/日）无需粉碎或加入水中。如果患者服用这些药物，修饰的释放剂量将首先分成每天的普拉克索或者罗匹尼罗速释剂剂量。相对应的普拉克索或罗匹尼罗速释剂再分散在15ml水中。

肠内管

如果患者不能安全的吞咽增稠剂，则可能需要使用上面提到的转换率通过鼻胃管来服用常用的口服药物。如果病人吞咽明显长期受损，则值得考虑经皮内镜下胃造瘘术。

虽然卡比多巴/左旋多巴/恩他卡朋和普拉克索和罗匹尼罗速释剂未许可在肠道系统中使用，但我们经常这样做（见框1部分），这样做有助于尽可能的保持患者治疗方案稳定，尤其是当患者需要短时间经鼻胃管给药时；见“无许可开具药物”和“选择另一种给药方法”部分进一步讨论。

透皮贴剂

如果帕金森病患者无法经口，无法经肠内管（例如，围手术期），或经消化道可能存在药物吸收问题，那么一种有用的持续多巴胺刺激方法是给予多巴胺激动剂透皮贴剂，膏剂；见框1。贴剂也可以帮助吞咽障碍患者，以替代增稠剂或通过肠内管中的左旋多巴或多巴胺受体激动剂。

罗替戈汀贴剂有2mg/24小时，4mg/24小时，6mg/24小时，8mg/24小时剂型。罗替高汀的最大许可剂量为16mg/24小时。贴剂不能切割以获得正确的剂量，只有最接近的贴剂剂量，以提供等效水平的多巴胺能刺激。图2概述了计算含左旋多巴药物和口服多巴胺激动剂的等效罗替戈汀贴剂的方法。表1总结了常用剂量的多巴胺激动剂的转化率。

如同一个粗略的指南，1mg普拉克索盐相当于约3.3mg的罗替高汀；1mg的罗匹尼罗相当于约0.66mg的罗替高汀。关于不常见的多巴胺激动剂，1mg溴隐亭相当于约0.33mg的罗替戈汀；1mg的卡麦角林相当于约2.2mg的罗替高汀。

*0.25mgTDS罗匹尼罗速释剂相当于0.75mgOD的罗匹尼罗缓释剂或1.14mg的罗替高汀。然而罗匹尼罗缓释剂的最小可用剂量为2mg。在作出任何药物转换时，仔细监测太大或太小多巴胺能刺激指征非常有必要，尤其是向上舍入等效药物剂量时。

OD，每日一次;TDS，每日三次。

由于罗替戈汀贴剂剂量范围所限，并不总是能得到完全等效剂量，因此需要作出是否向上或向下舍入（四舍五入）的决定。下面，我们讨论一些在做出如上决定时的临床问题。无论最终选择哪种贴剂剂量，监测患者的反应并进一步制定个性化剂量非常重要，需要观察太多多巴胺能刺激的副作用，如混乱和幻觉，这时可能需要减量；如果帕金森病症状增多，如强直、震颤，则可能需要加量。这一原则可扩大到所有药物种类，这时计算等效剂量及持续监测是达到最佳的临床预后的原则。

根据经验，如果每天的左旋多巴剂量在mg以上时，患者可能需要较高剂量的罗替戈汀贴剂，剂量要高于16mg/24小时的最大许可剂量。在这种情况下，其他药物可通过肠内管给药，如果不可行，则考虑皮下注射阿朴吗啡。另外，临床医生可以决定给予高于16mg/24小时的罗替高汀以等效转换常用的口服药物（见框2）。我们将在“超范围用药”一节中进一步讨论这个选择。

皮下注射

超范围用药

选择一种给药替代方法

有一些总体指导原则，如：一般最好选择侵入性最小的方法，如果合适的话，要尽快恢复到患者常用的口服用药方案。迅速选择给药方案以防止明显的剂量延误（4小时）同样至关重要；因此，如果通过鼻胃管给药有困难，可采取加罗替戈汀贴剂，至少可作为一种临时措施，而不是等待另一名临床医生尝试插鼻胃管，这意味着会错过几个剂量。虽然我们没能在本文中讨论每种适应症，但现在我们将概述在治疗方法选择时需考虑的一些综合因素。

首先，探讨帕金森病患者为什么不能服用常用的口服药物的原因。帕金森病患者吞咽功能不断恶化的常见全身病因包括便秘和感染；这些病因应积极寻求治疗。重要的是要经常检查最近出现吞咽困难的帕金森病患者的用药记录，因为可能只有漏服是唯一的原因；因此，短期常用药物鼻胃管给药（如果安全的话也可以使用增稠剂）可能会快速恢复吞咽功能。同样，检查患者最近有无（表2）使用多巴胺拮抗剂药物，如果停药，吞咽功能可能很快就会恢复正常。对于肠胃炎病例，在排除摄取和腹泻破坏吸收的情况下，使用等效罗替戈汀贴剂替代口服药物治疗呕吐可能最简单。但是，如果患者没有已知的多巴胺受体激动剂不良反应，短期止吐和/或止泻（如洛哌丁胺）药物以最大限度的发挥口服药物的生物利用度可能比较合适。虽然不是全部，但如果有血性腹泻的话，应谨慎，仔细观察多巴胺刺激减少的体征。

表2帕金森病患者应避免的药物

左列的药物可阻断多巴胺受体，因此可能会恶化帕金森病症状，并增加神经阻滞剂恶性综合征风险。右列的药物是较安全的替代药物。这个表并不详细，读者应该参考英国国家处方集或咨询药剂师。MHRA，医疗和健康产品管理局

如果优化了药物方案，但患者的吞咽功能仍恶化了几个月，这时值得考虑长期非口服方法，如经皮贴剂或经皮内镜下胃造口术。在有持续性吞咽困难的情况下，建议转诊至语音和语言治疗师。在对进行上腹部手术的患者进行术前指导时，提前计划非常有用，因为“无法经口”状态可能很快成术后“无法经肠”状态，因此前两种方法不太合适。

第二，考虑不同类药物的不良反应谱，以及可能如何影响个体患者非常重要。例如，与左旋多巴相比，多巴胺激动剂可增加幻觉风险，尤其是老年患者以及那些有谵妄或痴呆的患者。相反，一些患者对含左旋多巴药物的降血压作用非常敏感，可能更适合通过透皮罗替戈汀贴剂提供的连续刺激。找出患者以前对哪些药物不耐受并尽可能避免使用同一类药物非常有用。同样，尽可能少换药往往也是明智的，特别是当前口服方案耐受性良好的话。例如，我们发现，对于左旋多巴的患者来说，限制药物相关不良影响，在增稠剂中添加左旋多巴分散剂或经由鼻胃管给药，而不是引入一种新的多巴胺激动剂可能是最佳的。

急诊时可忽略的帕金森病药物

最后，尽一切努力避免突然停止任何帕金森病的药物，在急诊时忽略以下药物通常安全：雷沙吉兰、司来吉兰、金刚烷胺、恩他卡朋和托卡朋。这一点很重要，但是，要警惕药物戒断反应（如金刚烷胺突然中断偶尔会造成急性肌张力障碍反应）引起的新症状，并在48小时内征求药房意见。

要点

?帕金森病患者需要定期服用多巴胺能药物以预防症状恶化，并避免神经阻滞剂恶性综合征。

?帕金森病患者的多巴胺内源性储备有限：快速撤药、明显的延误或漏服可导致多巴胺能刺激下降。

?帕金森病多巴胺刺激下降可导致吞咽困难，因此需迅速采取措施，以避免肠道给药。

?口服帕金森病药物可转化为等效剂量的可分散制剂，经皮贴剂或皮下注射剂，或通过肠内管进行给药。

?帕金森病患者使用未经许可药物时，要考虑法律和道德方面的问题。

医脉通编译自：WhattodowhenpeoplewithParkinson’sdiseasecannottaketheirusualoralmedications.Practicalneurology.Apr;16(2):-8

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