Case：患者，女性，34岁，以“双下肢无力７年，症状加重伴情绪不稳定３年”入院。患者于７年前逐渐出现双下肢无力，以远端为著，平地行走时双足蹭地，症状呈缓慢进展。３年前，患者自觉情绪不稳定，易紧张、敏感、多疑，如：在陌生人面前不敢说话，认为死去的堂兄常跟随其后，为领导及朋友倒水后常担心其因喝水死去。近１年来出现双下肢近端无力，下蹲起立动作不能完成。既往11岁时因“双眼白内障”行手术治疗。自幼学习成绩差，否认家族性遗传病史。查体：近期记忆力及时间定向力稍差，双下肢肌力Ⅳ级，双足背屈、跖屈力弱，跟膝胫试验欠协调。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射（＋＋），双侧桡骨膜反射（＋＋＋），双侧膝腱反射、跟腱反射（＋＋＋＋），踝阵挛、髌阵挛均为阳性，口轮匝肌反射（＋），双手罗索里莫手征（＋），双下肢巴宾斯基征、查多克征、奥本汉姆征、戈登征、普赛普征均（＋）；余脑神经、肌张力、深浅感觉、脑膜刺激征、自主神经功能均大致正常。高足弓，双侧跟腱及肱三头肌肌腱可触及包块，大小分别为３ｃｍ×１０ｃｍ、１ｃｍ×３ｃｍ，质韧，活动差，无触痛。

病灶影像分析—

头颅ＭＲＩ检查见双侧脑室旁、双侧小脑齿状核对称性信号异常，怀疑代谢性疾病可能性大。

答案：脑腱黄瘤病(CTX)

该病例下载自中华神经科杂志２０１７年５月第５０卷第５期，意在学习，无其他商业用途，如有不妥，请联系我们！

脑腱黄瘤病(CTX)

一、概述：

脑腱黄瘤病(CTX)是一种罕见的由于固醇27-羟化酶(sterol27-hydroxylase，CYP27A1)突变导致的常染色体隐性遗传的脂质沉积病。由于胆汁酸合成障碍，胆固醇及二氢胆固醇在神经系统、肌腱、晶状体、肺、骨骼等组织异常堆积，引起多系统受累症状。

二、临床特点:

1.全身症状:①肠道症状:慢性腹泻:CTX病人在婴幼儿期就可出现。②眼症状:近75%的病人早期可发现白内障(一般在10岁左右),25%在40岁以后出现。眼部其他症状:视盘苍白(50%)、视网膜过早老化伴网膜动脉硬化(30%)、眼睑上黄瘤斑、突眼。③黄色瘤:常在20~30岁出现,典型的发生在跟腱处,也可在手指和肘伸肌腱处、颈部和膝部肌腱处。还可在肺部、骨和中枢神经系统。④心血管系统:过早出现动脉硬化和冠心病。⑤骨骼:骨损害以腰椎和股骨的肉芽肿病变,骨质疏松为特点,增加了骨折的风险。胸部驼背明显。⑥内分泌异常:甲状腺功能减低。肾结石比较常见,但至今为止其病理生理基础未明确。

2.神经系统症状:①精神发育迟滞或痴呆:50%以上人的智力缓慢恶化是在20多岁,一些人从婴儿期有智能障碍,而大多数人智能正常或只是轻微低于正常直到青春期。在脊髓型,智力几乎总是正常。②神经精神症状:可有行为异常,幻觉,情绪激动,抑郁和自杀企图。③锥体束征(痉挛瘫痪)和/或小脑体征:在20-30岁病人几乎都有。④锥体外系表现,表现肌张力障碍和非典型性帕金森综合症。个别有腭肌阵挛。⑤癫痫:50%的CTX病人有。⑥周围神经病变:临床表现为肢体远端的肌萎缩和弓形足。感觉异常很少见。神经电生理改变有EMG提示神经传导速度(NCV)减慢;SEP,MEP,VEP,BAEP可以异常。

三、病理检查

为本病的诊断的重要依据。(在肌腱组织内)黄瘤组织病理:双折射结晶物质(胆固醇结晶)沉积被大量巨噬细胞和泡沫细胞包围。神经病理学:典型的中枢神经病变是在小脑半球、苍白球和小脑脚见到肉芽肿和黄色瘤样病变。在脊髓可见脱髓鞘和胶质细胞增生。周围神经活检主要为轴索变性,脱髓鞘和髓鞘再生。

四、神经影像学

CT和MR示双侧小脑对称病变,弥漫性大脑和小脑萎缩,白质异常改变。MRI:双侧小脑齿状核和白质长T1长T2信号;小脑病灶磁共振波谱(MRS)显示病灶N-乙酰基天门冬氨酸(NAA)下降和乳酸增加,提示有脑线粒体功能障碍。

五、实验室检查

①CTX的生化主要异常:血浆胆甾烷醇含量增高(高于正常的5-10倍);血胆固醇浓度正常/或低;胆汁醇浓度和胆汁酸增高;CSF中胆甾烷醇增高。实验室其他异常如血乳酸浓度高,脑磁共振波谱乳酸浓度增加;②基因检测:查CTX病人CYP27A1序列突变占90%-%

六、临床诊断

有以下条件就要考虑CTX可能:①婴幼儿期出现腹泻;②儿童期出现白内障;③青春期和成年期发现肌腱黄瘤;④成年期出现进行性神经功能障碍(痴呆、精神异常、锥体束征和小脑征、癫痫等);⑤MRI:双侧小脑齿状核和白质长T1长T2信号;大脑白质也可以同样改变;脑萎缩。

七、治疗：

①胆汁酸类药物：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸、牛胆酸、牛黄胆酸。

②HMG-CoA还原酶抑制剂：单独应用有争议。和胆汁酸类药物联合应用可增强其作用。

③其他：维生素E、低密度脂蛋白血浆分离、肝移植等。

八、小结：

1）黄色瘤和神经系统症状同时并存需考虑脑腱黄瘤病。

2）不是所有患者都有可见跟腱黄色瘤，一旦出现被视为对脑腱黄瘤病有重要指示意义。

3）确诊依赖基因检测。