第二章临床实践中常见精神症状的识别要点

第一节认知活动的症状

先看一个案例?

患者,女,40岁?机关干部?1年前因单位同事自行车丢失之后,开始出现敏感多疑?看到单位同志说话,认为是在议论她,说她是小偷,偷走了别人的自行车,并对自己指指点点?其后,患者常询问同事是否丢了自行车,凭空可听见男女老少七嘴八舌地说:“你看是她偷的吧!”“这个人是小偷,偷别人自行车还故意问”等?为此,多次到派出所澄清自己没有偷自行车?她却听见声音说:“看看她到派出所投案自首了”?因此常烦躁?哭泣,但还能坚持工作?3个月前,她说家里被安装了监控仪器,自己的言行被人监视,自己的想法不说也路人皆知,为之紧张?恐惧,不敢多言语?逐渐发展感到周围环境不安全,邻居也想栽赃陷害她,且经常听见邻居在隔壁房间谩骂?议论自己?其丈夫陪同患者多次到邻居家敲门察看,只发现其邻居家仅有一个小孩子在家玩电脑,但其不相信?常在家中对空大骂?发脾气,有时自言自语?后来发展成认为派出所的警察也在跟踪自己,在自己饭里下毒,利用超声波控制自己,让她正步走,她即正步走,让她在桌子下面吃饭,她即在桌子下吃饭?由于精神异常无法正常工作与生活,被家人送精神医学科就诊,初步诊断“精神分裂症”并被收入院治疗?

该患者表现出典型的幻觉与妄想,这类症状是临床常见的精神症状,除了精神分裂症以外,还可见于严重抑郁症,脑器质性疾病,感染?中毒性疾病?重度躯体疾病?为便于识别下面分别讲述?

一?幻觉

幻觉(hallucination)是在没有相应刺激作用于感官时所出现的知觉体验,也可以说是一种虚幻的知觉?是在客观现实中并不存在某种事物的情况下,患者却感知有它的存在?如:无人在现场时患者听到有责骂他的声音,或看到某人在窗外?幻觉是精神疾病病的常见症状,通常根据幻觉所涉及的感官不同,将幻觉分为以下几种:

1.幻听(auditoryhallucination)临床上最常见?幻听内容是多种多样的,听到各种不同的种类和不同性质的声音?如:单调的敲门声?复杂的谈话声?音乐歌唱声?无线电广播声等?但最常见的是言语性幻听?声音常清晰如真,能清楚地辨别是男是女,熟识的或陌生的声音,以及能明确地指出声音所在(发源地)地点(近处可在窗外?邻居家?单位,远处可在外省?国外?外星球)?说话方式也不一致,有的是个别的声音,有的是几个人或一群人议论他?内容较常见的是斥责?讽刺?谩骂?恐吓,甚至威胁或命令性质?因而患者常常极度苦恼?愤怒和不安,常与其对骂,甚至产生兴奋?激动或自伤?伤人等行为?有时患者听到为他辩护,表示同情?赞扬的话,患者常独自发笑?幻听可见于多种精神疾病?脑器质性疾病?感染?中毒性疾病?重度躯体疾病,最常见为精神分裂症?

2.幻视(visualhallucination)幻视也较常见?内容比较丰富多样,形象可清晰?鲜明和具体,但有时也比较模糊?如:幻视可见到单调的光感色彩(原始性幻视),也可是个别的人或整套的景物?较常见的是客观现实中可有的形象,但在谵妄状态下,可见到一些凶恶恐怖的鬼怪?猛兽等?因而患者所表现的情感反应和行为举动也有所不同?在意识清晰时出现的幻视,常见于精神分裂症,意识障碍时出现的幻视常带恐怖性质,多见于感染?中毒性精神病?脑器质性疾病等?

3.幻嗅(olfactoryhallucination)患者闻到一些难闻的气味,如:腐败的尸体气味?化学物品烧焦的气味?浓烈刺鼻的农药的气味等?往往引起患者不快的情绪体验,常与其他幻觉及妄想结合在一起?如:患者坚信他所闻到的气味是坏人故意所为,想置他于死地,因而,紧紧塞着鼻子躲藏到隐蔽的地方?多见于精神分裂症?单一出现的幻嗅,需考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害?

4.幻味(gustatoryhallucination)指患者没有客观物质刺激时尝到特殊的味道?多数幻味的内容是患者以前接触过的东西,如:令人不愉快的味道,因而拒食?常继发被害妄想?多见于精神分裂症和癫痫患者?

5.幻触(tactilehallucination)也称皮肤与黏膜幻觉,患者没有客观物质刺激时感到皮肤黏膜有触动的感觉?如:针刺感?虫爬感?气流感?通电感?性器官接触感等?多见于精神分裂症,也见于周围神经炎?中毒等疾病?也可见于抑郁症?癔症?

二?妄想

妄想(delusion)是一种病理性信念,发生在意识清晰的情况下,病态的推理和判断的结果?妄想有以下特征:

①信念的内容与事实不符,没有客观现实基础,患者坚信不疑,不接受事实和理性的纠正;

②妄想内容均涉及患者本人,总是与个人利害相关;

③妄想有其独特性,妄想以自我为中心,是独有的信念,不被文化群体或亚文化群体所接受;

④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异,有浓厚的时代色彩?妄想所涉及的内容不同分为不同的类型,临床常见有以下几种:

1.被害妄想(delusionofpersecution)是最常见的一种妄想?是指患者毫无根据地坚信他或他的亲属正在被某人或某集团陷害?如:正在被跟踪?监视?在水或饭中下毒?逮捕?暗杀等?患者出现拒食?控告?逃跑或采取自卫?自伤?自杀及报复攻击行为?可见于多种精神疾病?脑器质性疾病?感染?中毒性疾病,重度躯体疾病,最常见为精神分裂症?

2.关系妄想(delusionofreference)即患者将环境中与他无关的事物都认为与他有关?如:认为周围人的谈话是在议论他的是非,别人咳嗽?吐痰是在蔑视他,别人的一举一动都与他有关,甚至报纸发表的文章?电视节目?广播的内容也都是别有用心地针对他做的,或是在“暗示”“影射”他?可见于多种精神疾病,脑器质性疾病?感染?中毒性疾病,重度躯体疾病,最常见为精神分裂症?

3.物理影响妄想(delusionofphysicalinfluence)又称影响妄想?被控制感?患者体验到自己的思想?情感和意志行为都受到外界某种力量的控制?如:患者坚信有人用电波?超声波?特殊的先进仪器?外星人的控制,或者认为他的一举一动都是有人用催眠术?气功或某种神秘的外力在影响他?控制他,使他不能自主甚至有一些不属于他的思想和意愿强加于他,以及自己的内脏活动,诸如消化?血压?睡眠等都受着外力的操纵或控制,感到自己是受别人控制的机器人?此症状是精神分裂症的特征性症状?

4.夸大妄想(grandiosedelusion)患者自命不凡地认为自己才智超群?权力无上?如:自己拥有巨额的财富,重大的发明创造,自称是领袖人物?科学家?艺术家或名人后裔?夸大内容常受患者生活环境?文化及经历等的影响?在情感高涨的基础上产生的夸大妄想见于躁狂症,内容荒唐的夸大妄想见于精神分裂症?脑器质性精神障碍?

5.罪恶妄想(delusionofguilt)又称自罪妄想?患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误或不可宽恕的罪恶,以致国家和人民遭受了不可弥补的损失?认为自己罪大恶极,死有余辜,应受人民惩罚,以致坐以待毙,拒食?自杀或要求劳动改造等手段以赎其罪?常伴自责自罪,夸大过去一些微小的缺点(迟到?浪费?说谎?骂人),为不可宽恕的罪恶?常见于抑郁症和精神分裂症?

6.疑病妄想(hypochondriacaldelusion)患者毫无根据地坚信自己患了某种严重的躯体疾病或不治之症?如:患者坚信自己身患肝癌,癌细胞已全身扩散;坚信自己“脑子萎缩了”“内脏腐烂了”“血液凝固了”等,因而到处求医,即使通过一系列的详细检查和多次的医学验证也不能纠正?多见于精神分裂症?抑郁症?老年期精神障碍等。

7.钟情妄想(delusionoflove)患者坚信自己被某一异性所钟爱,因此,采取相应的行为去追求对方?设法向对方表达自己的爱情,即使遭到对方严词拒绝,仍毫不置疑,反而认为对方是在考验自己对爱情的忠诚,仍然纠缠不休?多见于精神分裂症?

8.嫉妒妄想(delusionofjealousy)患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠,另有新欢的病态信念?为此,患者跟踪?监视配偶的日常活动,偷偷检查配偶的衣物?查询电话记录;翻阅配偶的手机信息?电脑?QQ等,以寻找配偶私通情人的证据?可见于精神分裂症?偏执性精神病?更年期精神障碍?慢性酒精中毒伴有的性功能减退患者等。

9.思维被洞悉妄想(delusionthatthoughtsarebeingread)又称内心被揭露感?患者认为自己内心所想的事,自己并未说出来或用文字表达,即被别人所知道?患者说不出通过什么方式被人知道的,但确信已经路人皆知,家喻户晓?该症状常与关系妄想?影响妄想?思维化声同时存在?此症为精神分裂症的特征性症状?

10.被窃妄想(delusionofbeingstolen)患者坚信自己收藏的东西或家中的物品被别人偷窃了?该症状常出现在老年期,可能与老年的心理?生理特征(对别人不信任?猜疑)和记忆减弱有关,常与被害妄想共同出现?此妄想常见于脑器质性疾病?老年期抑郁症等?

三?思维迟缓

思维迟缓(inhibitionofthought)是一种抑制性的思维联想障碍?思维活动显著缓慢?思考问题费力?联想困难?反应迟钝为主要特点?如:临床上常见抑郁症患者,由于情感的低落,思维联想受到抑制,表现为语流缓慢,言语简短,声音低沉?患者自觉“脑子变笨了”,像生锈机器一样转不动,思考问题困难?患者感到自己“脑子一片空白”,很简单的问题不理解?弄不懂?此类症状常是抑郁症的典型表现?

四?思维逻辑障碍

思维逻辑是指人们在认识过程中借助于概念?判断?推理等思维形式能动地反映客观现实的理性认识过程?临床常见思维逻辑障碍类型表现如下:

1.病理性象征性思维(symbolicthinking)是指患者以一些很普通的概念?词句或动作来表示某种特殊的,除患者自己外别人无法理解的意义,此类表现称为病理性象征性思维?亦属于概念的转换,以无关的具体概念替代某一抽象概念,或某一抽象概念具体化,不经患者解释,常人无法理解?如:一位精神分裂症患者将自己的鞋子放在自家房顶最高处,以表示自己“高瞻远瞩?远见卓识”?多见于精神分裂症?

2.逻辑倒错性思维(paralogicthinking)是指推理缺乏逻辑性,既无前提,又缺乏逻辑根据,甚至因果倒置?其推理过程十分荒谬?离奇古怪?不可理解?如:一位精神分裂症患者情绪表现得十分紧张恐惧,医师问他“为什么如此紧张恐惧?”,患者答“我快死了,我的电脑中了病毒,所以我要死了”?多见于精神分裂症,亦可见偏执狂和人格障碍?

五?注意障碍

注意(attention)是指在某一时间内,人的精神活动选择性地集中指向一定对象的心理过程?注意的指向性表现出人的心理活动具有选择性和保持性特点?注意的集中性使注意的对象鲜明和清晰,它能保证我们精神活动更为有效?注意过程与感觉?记忆?思维和意识等活动密切相关?临床注意障碍(disturbanceofattention)常有以下几种表现:

1.注意增强(hyperprosexia)在某些精神病状态下者特别易于注意某事物?注意增强有两种表现:一种是注意指向外在的某些事物?如:精神分裂症的患者在关系妄想?被害妄想的影响下,常常过分地注意看他所怀疑的人一举一动,甚至某些微小细节都保持高度注意和警惕?如别人咳嗽?吐痰?说笑都十分注意?另一种是指向患者本身的生理活动?如神经症(躯体形式障碍)或抑郁症(躯体化障碍)的患者,在疑病观念或疑病妄想的影响下,这些患者常常过分地注意自身的健康状况,如:过分注意自己的心跳?血压?肠蠕动等?由此可见,注意的增强,可促进或加强精神症状的发展?见于精神分裂症?抑郁症?神经症?更年期综合征等?

2.注意减弱(hypoprosexia)又称注意迟钝?是指患者的注意力难于在较长时间内集中于某一事物,同一时间内所掌握的客体的范围显著地缩小,往往需要较强的外界刺激才能引起患者的注意?由于患者注意力不集中,影响患者的记忆,出现记忆减退?常见各种意识障碍?脑器质性疾病?抑郁症?神经衰弱?疲劳状态等?

3.注意涣散(divergenceofattention)即注意力不集中?患者不能把注意力集中于某一事物,并不能保持相当长的时间,以致注意力很容易分散?即使看了很长时间的文章,结果仍不知所云,就像没读过一样?可见精神分裂症?神经衰弱等?

4.注意狭窄(narrowingofattention)主要表现在注意范围显著缩小?当患者集中注意于某一事物时,不能再注意与之有关的其他事物,而一般极易唤起注意的其他事物都很难引起患者的注意?多见于激情状态或意识障碍?癔症?痴呆患者?也可见于正常人疲劳时?

六?记忆障碍

记忆(memory)是指既往感知过的事物,在一定条件下可以在大脑中重新反映出来,这种既往经验的认知(再认)和回忆(再现),就是记忆?记忆是在感知觉?思维?情感及行为基础上建立起来的精神活动,包括识记?保持?再认和回忆四个基本过程?临床上常见的记忆障碍(disturbanceofmemory)如下:

1.记忆增强(hypermnesia)是一种病理性记忆增强,指患者对病前早已遗忘的不重要的事件和体验又重新回忆起来?如:回忆起他童年的某些事件,做一些什么游戏?和谁表演过什么节目等?即使是非常细致的情景都能清楚无遗地回忆起来?或者有些在他正常时已经完全丧失的回忆,此时也能够重新恢复?如:有一抑郁症患者,认定他的罪行是他上小学一年级时将教室窗户玻璃碰烂的事上?但他痊愈后,就再也不能回忆起这些事的经过?见于抑郁症?躁狂症?精神分裂症等?

2.记忆减退(hypomnesia)表现为对既往经验或事件难以回忆,识记?保存?再认和回忆普遍受损?早期往往是回忆减弱,特别是对年代?日期?术语?概念?专用名词等的回忆发生困难?常表现为远?近记忆减退?脑器质性疾病则表现为,由近而远的记忆减退?此症状临床上比较多见,见于脑器质性损害伤?神经症,也可见于许多正常人。

3.遗忘症(amnesia)是指部分或全部地不能再现以往的经历或事件?遗忘症也称为“回忆的空白”,是指那些局限于某一事件或某一时期内经历的遗忘?它不是记忆普遍性的减弱,故不是记忆减退,而是一种回忆的丧失?遗忘症有以下3种不同表现?

(1)顺行性遗忘(anterogradeamnesia):是指患者不能回忆起紧接疾病发生后一段时间内的经历?遗忘时间和疾病同时开始?病愈后回忆不起来受伤后如何住院?抢救与经过?遗忘阶段的长短与外伤的严重程度及意识障碍的持续时间长短有关?遗忘的产生是由意识障碍而导致的记忆障碍?多见于脑血管意外?脑外伤?一氧化碳中毒等?

(2)逆行性遗忘(retrogradeamnesia):是指患者不能回忆起紧接疾病发生前一段时间内的经历?逆行性遗忘和顺行性遗忘往往同时存在,表现为对近事的记忆障碍最为严重?通常因脑外伤或其他原因引起的急性意识障碍引起?患者不能回忆受伤前他在什么地方,正在做什么,如何发生的外伤?多见于脑外伤?脑血管意外?急性意识障碍等?

(3)心因性遗忘(psychogenicamnesia):又称阶段性遗忘?表现为对过去生活中的某一段经历或事件的回忆障碍?常由于心理因素导致心因性遗忘,往往因为情绪因素的影响使记忆丧失,对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘,通常与这一阶段发生的不愉快事件有关?在催眠状态下,可以诱导患者进行回忆?这种症状常见于癔症或与心理因素密切相关的其他类型的精神障碍?

4.错构(paramnesia)是一种记忆的错误?患者对过去曾经经历过的事件在发生地点?情节?时间上出现错误的记忆,造成了张冠李戴现象?如:某一老年痴呆的患者,男,82岁,在其30岁时曾在当地下乡支农,病后坚持说他2年前到某乡视察工作?这就是时间?地点的错构,并坚信不疑?此症多见慢性酒精中毒性精神病?脑器质性疾病?老年性痴呆和精神发育迟滞等?

5.虚构(confabulation)也是一种记忆的错误?是指患者在回忆中将过去事实上从未发生的事或体验,说成是确有其事?患者就以这样一段虚构的事实来填补他所遗忘的那一片断的经过?其内容可能生动鲜明,但带有荒诞色彩,瞬间即逝?由于虚构是在严重记忆障碍基础上产生的,这次虚构的内容下次也不能记住,所以其叙述的内容经常变换?如:一位67岁酒依赖慢性酒精中毒的患者,时常讲述,说他“某年某月出国留学了”,他“某年某月到某城市挂职锻炼”,说得绘声绘色,其家属证实这些纯属胡编?此症常见于头颅外伤?中毒?精神活性物质的应用(如酒精)?中枢神经系统变性疾病(如阿尔茨海默病)?脑血管疾病?麻痹性痴呆等?

(李幼辉)