病友，高二女生，母亲是家政人员，父亲在病友很小的时候因病去世了，还有一个弟弟。母亲现在某一线城市打工，病友从小在这座城市长大，因高考制度问题，初三转回老家学习，由奶奶照顾，奶奶重男轻女，更偏爱弟弟。一个多月前，病友开始出现症状，其一，见到同性、异性，包括家人控制不住出现有关性的幻想，感觉恶心;其二，有时候会认为自己是个男人，觉得自己不该有这样的想法，但有时候控制不住，很苦恼;其三，对于整齐、对称开始敏感，有时候会嫌弃桌子乱，或是觉得黑板上的字不够对称。病友这些问题以前没有出现过，一旦学习压力较大，或是和同学、家人有矛盾时，症状更严重。

医院就医，开了舍曲林和律康(枸橼酸坦度螺酮胶囊)，但病友吃了一次就过敏，平时属于过敏体质，就停用了。病友母亲补充，病友的父亲生前曾自杀未遂一次，她的爷爷被村里人认为“脑子有问题”，还医院诊断为神经症。

病友本次来访，想要了解自己为什么会有这些奇怪的想法，又该怎么办。

第一步，病友提到脑子里有关性、对称等的强迫思维。

1、性的画面，病友定义为“性幻想”，会不受控制地出现在脑子里，而她自己并不是这样想的。

2、病友还提到自己看到东西不对称、无秩序，就会不舒服。

3、一个多月前起病。

美国医生：你好，讲讲你的困扰吧。

病友：你好，我最近脑子里老是出现一些让自己感到很恶心，很痛苦，很离谱的画面。比如一些类似于性幻想的事情，但是我以前都是没有的。一个多月前，家里出现了一点事情，一些事情堆在一起，然后我看见一个人，不分男女、老师、同学、亲人，脑子里边就会出现这种画面，但我自己并不是想要做这种事情，这种感觉让我很痛苦。谁对我稍微好一点，我都能想到这个画面，谁对我不好也会想到这个画面，感觉非常痛苦，很恶心。有时候就会觉得自己是不是一个变态，是不是一个同性恋?我怕这种思想取代我自己真正的思想，其实我不是这样的人，我怕自己真的会变成这种人。

第二，有时候我脑子里边会出现一个想法，觉得自己是男的，有时候照镜子或者遇到别的事情时，脑子里面会突然出现这个想法，有时候也会冒出变性这个想法，但我自己根本不是想要做这种事情，让我觉得很痛苦。我自己本意不是这样子，感到很恶心、很痛苦。

第三，我本身有一点点强迫症，东西一定要摆得很整齐。我跟我一个阿姨聊天时，她说我这是强迫症，对待自己可以，但是不要强迫别人做这种事情。我脑子里好像记住这句话一样，过一段时间之后感觉脑子里也会出现这个想法，比如看到很离谱的一些秩序，就出现一定要很整齐、很对称的想法，看到桌子的纹理很乱或者不对称的时候，我心里也会出现这个想法，这个东西怎么不对称、不整齐，但是我原来不是这样。

我自己心里面真的不在意这种东西，但是脑子里边还是会出现这种想法。有时候看书或者听课的时候，看到一些很敏感的话题或者事情的时候，老师讲到一些话题或事情的时候，我就会一直记住这句话或者这个事情，比如看书的时候，看到自杀的东西，我会联想到自己身上，想到我也会这样做。

看到做得不对的一件事或不好的一种东西，我心里很抵触这个事情，但脑子里另一个想法又会说，我也要做这样的事情，我也要变成这样，这种想法控制不住，感觉特别痛苦，我本身并不想要做这种事情。

美国医生：我听明白了，你今年跟去年或跟以前比，是逐渐在加重，还是在变轻呢?

病友：不是，这个状况是从一个月前才有的，原来根本就没有这些状况

第二步，了解家族史、治疗情况和减轻因素。

1、得知病友奶奶在农村住却很爱干净，奶奶的弟弟为了喝干净的水，游到湖中间。

2、病友用过舍曲林，没看出效果，皮肤过敏。

3、病友在跑完步或课业压力小的时候，就会感到轻松，征兆减轻。这是减轻因素。

美国医生：家里有其他人得过类似的病吗?

病友：我不知道，好像没有，我奶奶的弟弟好像是有一点吧，我听她说的。

美国医生：有一点什么病?

病友：好像很封闭，把自己保护得很深，不愿意接触任何东西。我听奶奶说，他们那个时候喝湖边的水，他觉得湖边的水很脏，他去湖中心喝，类似这种事情很多。

美国医生：很喜欢干净吗?

病友：我不知道，这个没说。

美国医生：跑到湖中间喝水，是因为怕湖边脏，为了干净才跑到湖中间喝，对吧?

病友：应该是，听我奶奶说是的。

美国医生：奶奶喜欢干净吗?会把家里收拾得很有条理、很干净吗?

病友：是的，她很爱干净。

美国医生：你爸爸妈妈喜欢干净吗?

病友：我感觉没有我喜欢，我想要东西很整齐，很利落，他们并不是这样。

美国医生：他们喜欢干净吗?像洁癖一样的。

病友：没有，没有洁癖。

美国医生：但奶奶是要求干净、整齐的，对吗?

病友：她也不是很要求，就是平时会把家里收拾得很干净，也不会说是很严重的洁癖。

美国医生：她是生活在农村却很干净，对吗?

病友：对。

美国医生：农村比较容易脏，她收拾那么干净不容易，跟邻居相比她是喜欢干净的，对吗?

病友：对。

美国医生：你今年17岁是吧?

病友：嗯。

美国医生：你知道自己用的是什么药吗?

病友：我前段时间去X医院看了一下，开的是那种治焦虑，还有治稍微抑郁的那种药。

美国医生：你用了这个药症状变轻还是变重了?

病友：我前段时间用了这个药之后，身上会过敏，起的满身都是疙瘩，然后我就不用了。

美国医生：实际上等于没看出效果好坏，是吗?

病友：没有。

美国医生：我看了一下，你用的药叫舍曲林，你对舍曲林过敏?

病友：对，就会起类似于湿疹的东西。

美国医生：你平常喜欢运动吗?

病友：不是很喜欢。

美国医生：如果跑步，游完泳回来，焦虑会少一点还是没啥区别?有没有某一天运动完觉得很放松?

病友：对，比如说上体育课，跑完步之后会感觉很放松。

美国医生：脑袋里的这些想法就会得到抑制，对吗?

病友：对，就会减轻很多。

美国医生：这个很好。你上几年级?

病友：高二。

美国医生：学习压力大吗?

病友：压力挺大的。

美国医生：有没有感觉压力轻一点的时候会好一些，课程重、考试多时，乱七八糟的想法蹦出来的更多?

病友：对，是这样的。前段时间有这些想法的时候，感觉很痛苦。我本身是在老家上学，我妈在X市，她把我接到X市待了一段时间，那段时间没有考试就在家里待着，感觉一点事儿都没有，一点痛苦都没有。有时候会想，但频率不是那么多，我就会感觉很放松，什么都没想。但是快回来上学那两天，脑子里的想法又全部蹦出来了，回到学校的时候这些想法就全部都回来了，压力一大想法就出来了。

第三步，诊断“强迫症”，提出生物-心理-社会解决方案。

1、病友是“强迫症”，有强迫思维和强迫行为，性的主题并不重要，只是跟她的年龄阶段有关，重要的是如何治疗。

2、生物方面，仍使用SSRI类药，病友原本用的舍曲林制造工艺可能有问题，造成过敏。可以换一种原研药试试。

3、心理方面，告诉她这个毛病是如何形成的，更多是由于遗传因素，但好在有特效药，也不是治不好的病。

4、社会方面，避免学习、工作压力过大，造成冲击。准备高考时，也可以有一些策略性的调整，比如将复习任务分配到各个时间段，大学选择轻松的专业，等等。

美国医生：我听明白了，你今天找我想解决什么问题呢?

病友：我想知道这些想法为什么会出现在我的脑子里，怎么样才能摆脱这些想法或者说可以不那么敏感，脑子里怎么样才不会有这些想法?

美国医生：你想知道你的诊断，怎么治，未来能不能好，大致是这样，对吧?

病友：对。

美国医生：大部分的病人都想知道这些。我现在说一说你是什么病，你这个病叫强迫症，你既有强迫思维，也有强迫行为。你说的那些想摆放整齐、对称、收拾干净是强迫行为，脑子里蹦出来的跟性有关的内容是强迫思维。强迫思维一般都是与宗教、清洁、性有关。

因为你这个年龄正好是体内激素最多的时候，大部分女孩到这个年龄都是喜欢异性，喜欢交男女朋友，喜欢性生活，浑身充满着青春的躁动。强迫症再加上躁动，想的东西容易跟性有关系。不论是要求对称，整洁、卫生、干净，还是跟性有关的想法都是强迫症的表现。

病友：嗯。

美国医生：该怎么治疗呢?首先，用舍曲林这类的SSRI是首选，至于你为什么过敏，我不清楚你吃的药是什么厂家制造的，你看清楚药是哪个工厂出的吗?这个药原装是美国辉瑞药厂出的。

病友：我过敏那个药我妈没有带回来，带回来的不是过敏的药。

美国医生：你这个病的特效药是SSRI，很少有人对舍曲林过敏，得看你用的是不是辉瑞生产的原研药。如果不是辉瑞的，你还得找另一个医生试一次。舍曲林不行用一点其他的，像西酞普兰，这类药还有很多。如果你用的是民营厂生产的，容易不合格，过敏是因为制药工艺有问题，你对辅药过敏。如果是美国生产的，你还是过敏，可能就是对这个药过敏了，我们再想别的办法。如果不是辉瑞生产的还有机会试，下次尽量用原研药。

生物治疗里除了药物治疗，还有一个办法就是运动。因为这个病过去是焦虑障碍的一种，现在把它独立出来了，因为脑内的神经环路不一样，但是广义上它跟焦虑障碍还是有直接的关联，如果把运动变成一种治疗手段，能降低焦虑。不是你喜不喜欢的问题，要天天给自己上体育课，每天上30分钟到一小时，焦虑变得非常低，乱七八糟的想法就非常少，强迫思维、强迫行为也会变少，痛苦也就变少，所以得靠运动降低焦虑。如果药物不是原装厂的原研药，我们可以换一种类似的药，这类药物的家族叫SSRI，有六、七种，不是只有这一种。但是我得看清楚是原研药还是咱们的仿制药，仿制药过敏的多，这是关于生物学治疗。假设说SSRI类药都过敏，至少还能够用运动来治疗。

病友：嗯。

美国医生：心理方面，关于你的病是怎么来的，我从认知的角度帮你理解，你跟奶奶、奶奶的弟弟的病都是一样，奶奶的弟弟也是爱洁癖的人，他们往往不能够跟人家交往，因为焦虑太重，都会自闭，不跟大家交往，因为不知道说什么，容易紧张。他去湖中间喝水这种强迫的行为像是强迫症。毫无疑问，你的这些问题跟家里的基因有关系，基因不能改变，但好在有特效药，你能知道自己有问题，这么早就相信医学、相信科学，愿意跟医生一起去讨论，这是非常好的。

社会的干预方面，尽量不能选压力大的事情，将来上大学，学专业比较容易的，压力比较小的。压力越大，焦虑越重，病就越重，我们有强迫症就得降低焦虑水平，那些压力比较大的专业就得想办法避开。高考之前总是要学习，避免突击，想办法把一年的课程分布开，提前预习，减少后面冲击时带来的压力过大。以后找工作也是找不影响睡觉、压力不高的工作，像图书管理员、财会类，比较容易。

所以从生物、心理、社会三方面来干预，生物就是药物加运动，心理就是我们用CBT的方法，找心理咨询师帮助你，知道自己的病是怎么来的。社会的干预指找一些压力比较轻的，现在学习是无法避开的，把课程都提前预习，分开复习，不要集中突击。考大学不需要考最好的学校，挑一个容易的专业，这样就能照顾好自己。大部分这样的病人都能像正常人一样生活。

另外你看一下SSRI的药是不是原研厂的，别因为药物不合格使你耽误使用比较有效的药物。药物能降低一半以上的症状，SSRI家族的药包括百忧解、左洛复、艾司西酞普兰等，这类药能够非常有效的降低强迫思维。你过敏这件事儿需要确认一下，把药盒照片拍下来让我们看一眼，什么原因造成皮肤过敏，这是非常少见的现象。我刚才说的是从诊断到这个病是怎么来的，怎么治疗，清楚吗?

病友：清楚，放松自己，不要给自己太大的压力，然后一定要运动。

美国医生：对的。焦虑降低了，那些性的想法和洁癖的想法，都会自动减少，那都只是想法，不用担心，这段期间体内的荷尔蒙青春躁动都会想这些事情，十年后你就不想这些事，该想别的事情了。只要病变轻了，大部分症状都会变轻，只要你自己管理好自己，跟正常人一样生活，都没有问题。现在是控制不住，不想性也会想别的，想什么不重要，重要的是怎么能不去想，想得少，通过运动、药物，从心理上调整自己，知道这个病怎么回事，你想性和想干净、相对称没有什么不同，都是一样，不是一个比一个肮脏，都是病的表现，没有好坏之分，我们把病治好，想什么的问题不重要。这样清楚吗?

病友：清楚了。

美国医生：你还有别的问题吗?

病友：差不多没有了。

美国医生：好的，谢谢你来参加访谈，有什么问题再跟我们聊，回去之后让妈妈拍一下药物的名字和生产厂家。

病友：我看到盐酸舍曲林是国内一个药厂生产的。

美国医生：肯定是民营厂，不会是原研的，原研的会写辉瑞药厂在某某地生产的。下次还得重新试，既然已经用了，我们不跟舍曲林较劲，我们换另一种SSRI，用艾司西酞普兰试一下，不要用民营厂的。仿制药容易不合格，主要问题出在生产工艺上，辅药不合格。

病友：知道了，谢谢。

美国医生：不客气，再见!

一、病友一开始最受困扰的是她有关“性”的强迫观念，美国医生确诊她的“强迫症”之后，通俗地解释了三类强迫观念，从专业角度让她放下思想包袱，明白只要正确治疗了强迫症，这些思维就会减轻。

二、“性”可以是强迫思维的一类内容。这个病人表现毫无疑问符合强迫症的表现，既有强迫思维又有强迫行为。强迫思维是洁癖的想法、对称的想法、性的想法，看见不整齐的东西必须要摆齐，否则痛苦。还有家族史，奶奶也不正常，奶奶的弟弟有问题，爸爸也有问题。

三、治疗就是生物、心理、社会，生物就是说用SSRIs，过敏我觉得是民营厂生产的问题，换成原研药，同时抓紧运动;心理咨询就是调整认知，了解病是哪里来的，同时也知道有这个病，会总想着性，想着是不是肮脏，不代表病重了，不想也不代表病就好了，那只是强迫思维的一种，只有把病治好了，强迫思维、强迫行为才能相应减轻，而不是聚焦于这个问题。

17岁的女孩儿没有过性生活，认为想性的问题很肮脏，这些事儿都是强迫思维的素材而已，与病的严重程度没什么关系。为什么这个年龄段会想这个问题，因为青春躁动就会有这些问题，正常人不会有这种想法，大多数很欣赏性生活，这是调剂生活的东西。她有那种反感，跟生长在落后地区，和家庭教育有关系，奶奶不开放，灌输一些落后、愚昧的思想。

社会方面。工作的时候选一个压力比较轻的工作，学习的时候把学习压力分解开，她说运动后、压力小的时候，以及度假期间脑袋就会好。所以要减轻压力。

问题：强迫症如果比较严重的话，会出现幻觉或者妄想吗?

美国医生：不会的，强迫症的强迫思维可以是固执到接近妄想的程度，或者达到妄想，自知力受损，就认为这个东西脏，但本身不是我们说的妄想，若是跟精神分裂症共病是另一回事。

这个病本身不会妄想，但是强迫思维可以达到妄想的程度，坚决认为湖里边的水都是污染，怎么也说服不了，跟妄想一样，只是聚焦于强迫思维的内容而已，但不是妄想。妄想一般都泛化，换句话说，强迫症不是精神分裂症。所以过去把它叫神经症，精神分裂症叫精神症，它俩不是一个范围的，但可以共病。精神分裂症患者有很多有强迫症，强迫症也可以有认知功能受损，达到妄想的程度，但是这两个不是一类的病。