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“ 一位74岁的爷爷，最近3个月走路不稳，难以走成直线，跌倒了2次，家人为了避免他摔伤，排了班轮流陪伴在他身边；可他不但不领情，最近1个月还烦躁易怒、多疑、睡眠昼夜颠倒、对家人恶语相向，令家人苦不堪言—— 综合评估 经就诊后寻问病史，发现这位老人有至少3年慢性腹泻的症状，医院就诊未发现严重疾病。目前体重指数BMI23kg/m2，体型消瘦，神志尚清。老年综合评估结果显示：视力、听力下降，但不影响生活；认知功能正常，无抑郁，夜尿4-5次/晚。IADL（工具辅助的日常生活活动能力）部分项目依赖、ADL（日常生活活动能力）基本独立，部分活动需要督导。医院的初步检查提示存在中度贫血，血白细胞和血小板均轻微下降。肝肾功能及肿瘤筛查等均未见异常。 病因诊断 这位老人究竟出了什么问题呢？腹泻、步态不稳、性格改变、贫血…这么多的症状纠结在一起，使诊断也变得扑朔迷离。社区医生还能搞定吗？其实，诊断他的疾病的线索就藏在普通的血常规化验单中。对于诊断为贫血的患者，我们一定要注意血常规中的一个重要指标：MCV，即平均红细胞体积，如果MCV＞fl，我们就要警惕巨幼细胞贫血，原因可能是叶酸和（或）维生素B12缺乏。而这位老人所患疾病恰巧就是普通的维生素B12缺乏。 维生素B12缺乏可以引起多种临床表现，包括口腔粘膜、舌乳头萎缩，舌面光滑，呈“牛肉样舌”。胃肠道粘膜萎缩可以引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘等。严重者全血细胞减少，反复感染和出血。还可出现肢体麻木、深感觉障碍、共济失调或步态不稳、腱反射亢进等表现。精神症状可以有抑郁、失眠、记忆力下降、幻觉、人格改变等。 为何会出现维生素B12缺乏 维生素B12是水溶性维生素，主要来源于动物性食物，在肝脏、肉类、蛋及乳制品类食物中含量丰富。食物中的维生素B12与蛋白结合，经过胃酸和胃蛋白酶作用，并与内因子结合后，主要在回肠末端吸收。正常人每日最小需要量为3ug，健康人体内维生素B12总储量为2-5mg，可供3-5年使用。 如果摄入减少，例如严格素食者和严重的营养不良患者就可能出现维生素B12缺乏。当然，由于人体有一定的储备，素食者需要经过10-15年才能出现临床症状。 最常见的原因还是吸收障碍，包括内因子缺乏或先天性维生素B12吸收障碍，肠道疾病（小肠憩室、末端回肠部分切除术后等），胰蛋白酶缺乏，药物影响，肠道菌群失调和寄生虫等。 还有比较少见的情况是利用障碍。 参考治疗方案 治疗原则是给予足够的维生素B12，其中包括每日造血所必需的维生素B12和补足体内的储存量 因B12缺乏原因大多与胃肠道吸收障碍有关，可以肌注维生素B12 无吸收障碍者可以口服B12片剂 伴有神经系统表现者对治疗反应不一，应连续肌肉注射维生素B12，如果神经损伤恢复缓慢则治疗时间延长至半年以上。对于不能明确是单纯B12缺乏还是叶酸缺乏的患者，应该同时应用叶酸和B12治疗 本案例解决方案 这位老人因血常规中的MCV增高伴有贫血，进一步检查了血清叶酸和B12水平，得到维生素B12缺乏的确定诊断。之后为了明确原因，检查了内因子抗体是阳性的，说明他对维生素B12的吸收是有问题的，给予肌肉注射维生素B12并终身维持注射，用药2周左右开始，症状就逐渐好转，贫血逐渐得到纠正，步态及情绪均好转。之后留在社区，生活非常平稳。 笔者评论： |
