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红色→要点，重点，需要理解掌握； 蓝色→主阳，主表，主热，主实； 绿色→主阴，主里，主寒，主虚；[删]大纲删除内容[新]大纲新增内容第六章气血津液病证(上) 第一节血证 一、概念 ：凡由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患。 二、历史沿革 a.明·缪希雍《先醒斋医学广笔记》提出治吐血之要法“宜行但不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火”。 b.清·唐容川《血证论》提出“止血、消瘀、宁血、补血”的治血四法。 c.明·张介宾《景岳全书·血证》将引起出血的病机概括为“火盛、气虚”两方面。 三、病因病机 ⑴.→ ①感受外邪：外邪侵袭以风、热、燥、火之邪为主，如损伤上部脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热之邪损伤下部脉络，则引起尿血、便血。 ②情志过极：情志不遂，恼怒过度，肝气郁结化火，肝火上逆犯肺，灼伤肺络则引起衄血、咳血；肝火横逆犯胃，灼伤胃络则引起吐血或便血。 ③饮食不节：饮酒过多以及过食辛辣厚味，滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、便血；或损伤脾胃，脾胃气虚，血失统摄，而引起吐血、便血。 ④劳欲体虚：神劳伤心，体伤劳脾，房劳伤肾，劳欲过度可导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，虚火迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。 ⑤久病：久病导致出血的机理主要有三个方面：久病阴精伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；久病正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；久病入络，血脉瘀阻，血不循经而致出血。 ⑵.→①火热熏灼、迫血妄行；②气虚不摄、血溢脉外。 《景岳全书》谓：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”[新] 四、病证鉴别 ①相同病理导致的血证 联系 区别 相同病理导致的血证 出血为重要主症。 火热熏灼，迫血妄行： 鼻衄；齿衄；咳血；吐血；便血；尿血；紫斑。 气虚不摄，血溢脉外： 鼻衄；吐血；便血；尿血；紫斑。 ②相同处方治疗不同血证 龙胆泻肝汤：①鼻衄[肝火上炎]；②吐血[肝火犯胃]。[.] 归脾汤：①鼻衄[气血亏虚]；②吐血[气虚血溢]；③便血[气虚不摄]；④尿血[脾不统血]；⑤紫斑[肌衄][气不摄血]。 五、治疗原则 总则：《景岳全书·血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概而言之，血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。 ①治火： a.实火→清热泻火。 b.虚火→滋阴降火。 ②治气：《医贯·血证论》：“血随乎气，治血必先理气。” a.实证→清气降气。 b.虚证→补气益气。 ③治血：《血证论·吐血》：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。 六、转归预后 血证的预后转归主要与下述三个因素有关： ①引起血证的原因； ②出血量的多少； ③伴有症状。 七、辨证论治 证型 主症 治法 方剂加减 鼻衄 热邪犯肺 鼻腔干燥衄血，或血丝涕，口干咽燥，或兼身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少。舌质红，苔薄，脉数。 清泄肺热 凉血止血 桑菊饮 胃热炽盛 鼻衄，或兼齿衄，颜色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。 清胃泻火 凉血止血[.] 玉女煎 肝火上炎 多为两侧弥漫性鼻衄，重者可出现反复发作，常伴有头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦。舌红苔黄，脉弦数。 清肝泻火 凉血止血 龙胆泻肝汤[.] 气血亏虚 鼻衄，或兼齿衄、肌衄，[+气血两虚症状]，舌质淡，脉细无力。 补气摄血 归脾汤 齿衄 胃火炽盛 齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭。舌红，苔黄，脉洪数。 清胃泻火 凉血止血 加味清胃散+泻心汤 阴虚火旺 齿衄，血色淡红，起病较缓，齿摇不坚。舌质红，苔少，脉细数。 滋阴降火 凉血止血 六味地黄丸+茜根散 咳血 燥热伤肺[.][.] 喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥。舌质红，少津，苔薄黄，脉数。 清热润肺 宁络止血 桑杏汤 肝火犯肺[.][.] 咳嗽阵作，反复发作性的痰中带血或纯血鲜红，胸胁满闷或胀痛，烦躁易怒，口苦。舌质红，苔薄黄，脉弦数。 清肝泻火 凉血止血 泻白散+ 黛蛤散 变证 附方 咳血量较多，纯血鲜红 清热泻火 凉血止血 犀角地黄汤 +三七粉 阴虚肺热[.][.] 咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗。舌质红，脉细数。 滋阴润肺 宁络止血 百合固金汤 可合用十灰散 吐血 胃热壅盛 吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，[+胃腑实热症状]，大便黑。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 清胃泻火 化瘀止血[.] 泻心汤+ 十灰散 肝火犯胃 吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，部分患者面、颈、胸、臂可见血痣赤缕，舌质红绛，脉弦数。 泻肝清胃 凉血止血 龙胆泻肝汤[.] [.] 气虚血溢 吐血反复发作或缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，[+气血两虚症状]。舌质淡，脉细弱。 健脾益气摄血 归脾汤 以上三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者。 益气固脱 独参汤 便血 肠道湿热 便血色红，或大便后滴出血液，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦。舌质红，苔黄腻，脉濡数。 清化湿热 凉血止血 地榆散+ 槐角丸 变证 附方 便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪。 清脏汤/ 脏连丸[.] 气虚不摄 便血反复发作，色红或紫黯，食少，[+脾胃气虚症状]，心悸，少寐。舌质淡，脉细。 益气摄血 归脾汤 脾胃虚寒 便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，[+脾胃虚寒症状]。舌质淡，脉细。 健脾温中 养血止血 黄土汤 尿血 下焦湿热 尿血鲜红，小便黄赤灼热，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安。舌质红，脉数。 清热利湿 凉血止血 小蓟饮子 肾虚火旺 小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软。舌质红，脉细数。 滋阴降火 凉血止血 知柏地黄丸 [.65] 脾不统血 久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华。舌质淡，脉细弱。 补中健脾 益气摄血 归脾汤 肾气不固 久病尿血，血色淡红，或镜下血尿，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛。舌质淡，脉沉弱。 补益肾气 固摄止血 无比山药丸 紫斑 血热妄行 皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或发热，口渴，便秘。舌质红，苔黄，脉弦数。 清热解毒 凉血止血 犀角地黄汤+十灰散 阴虚火旺 皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，[+阴虚火旺症状]。舌质红，苔少，脉细数。 滋阴降火宁络止血 茜根散 变证 附方 表现肾阴亏虚而虚火不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者。 滋阴补肾 六味地黄丸 气不摄血 反复发生肌衄，以下肢多见，[+气血两虚症状]。舌质淡，脉细弱。 补气摄血 归脾汤 ☆鼻血、吐血——既有龙胆泻肝汤，又有归脾汤。 齿衄、咳血——两个都没有。 其他——只有归脾汤。 ☆背诵顺序：鼻、齿、肺、胃、大肠、膀胱、皮肤[人体解剖结构从上到下]。 证型数量：四、二、三、三、三、四、三。 a.龙胆泻肝汤：不寐[肝火扰心]；痫证[休止期-肝火痰热+涤痰汤]；胁痛[肝胆湿热]；耳鸣耳聋[肝胆火盛]；阳萎[湿热下注]；血证[鼻衄—肝火上炎]；吐血[肝火犯胃]；自汗盗汗[邪热郁蒸]；癌病[湿热郁毒+五味消毒饮]。 b.归脾汤：心悸[心血不足]；不寐[心脾两虚]；眩晕[气血亏虚]；阳痿[心脾亏虚]；鼻衄[气血亏虚]；吐血[气虚血溢]；便血[气虚不摄]；尿血[脾不统血]；紫斑[气不摄血]；郁证[心脾两虚]；自汗盗汗[心血不足]；内伤发热[血虚发热]。 第二节痰饮 一、概念 ：是体内水液不归正化所导致的一类病证，以不同的形式反映疾病过程中多种复杂症状、体征的内在本质。 二、历史沿革 a.《金匮要略》→最早立痰饮名称→治法“病痰饮者，当以温药和之”。 b.《仁斋直指方》→提出“饮清稀而痰稠浊”。 c.《景岳全书》→“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也......若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊，饮惟停积肠胃，而痰则无处不到”。 d.叶天士→提出“外饮治脾，内饮治肾”。 三、病因病机 ⑴.→ ①外感寒湿：因环境湿冷，邪入肺卫，或冒雨涉水、坐卧湿地，邪侵肌表，则寒湿之邪困遏阳气，卫阳不展，水气不得散发；或使肺失通调水道，水道不畅；或寒湿入肾伤阳，使肾不能主水，均可致水停为饮，湿化为痰。 ②饮食不当：凡暴饮暴食过量，恣饮冷水或进食生冷，或夏天感受暑热及饮酒之后，又贪冷受凉，冷热交结，致使中阳被遏，脾失健运而水湿内停，积而为痰饮。 ③劳欲所伤：劳倦过度，或恣情纵欲，或久病体虚，耗气伤精，重则损伤脾肾，阳气受伐，水液失于输化，停而为饮。体虚气弱，或劳倦太过之人，一旦伤于水湿，更易停蓄为病。 ⑵.→三焦气化失职，肺、脾、肾功能失调。 ⑶.→三焦、肺、脾、肾。 四、病证鉴别[苓桂术甘汤与甘遂半夏汤治疗饮停于胃] 相同点 不同点 苓桂术甘汤 甘遂半夏汤 均属痰饮。 [饮留胃肠] 苓桂术甘汤： 治疗脾阳虚弱证：症见心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，背寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸、气短、头昏目眩、食少、大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。治应温脾化饮。 甘遂半夏汤： 治疗饮留胃肠证，症见心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声，腹满、便秘、口舌干燥，舌苔腻、色白或黄，脉沉弦或伏。治应攻下逐饮。 五、治疗原则 总则：注重温化；以治病因为主，同时化痰蠲饮。 ①气滞为病→理气行气为主→治以理气化痰。 ②血滞血瘀为病→活血化瘀为主→痰瘀同治。 ③阳气亏虚失于气化者→温补阳气为主→治以温阳化饮。 ④脾虚失运而水饮内停者→补脾为主→治以燥湿健脾、淡渗利水。 水饮壅盛者→祛饮以治标； 邪在表者→温散发汗； 邪在里者→温化利水； 正虚者→补之； 邪实者→攻之； 邪实正虚→消补兼施； 饮热相杂→温清并用。 六、辨证论治 症状 部位 痰饮 心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦。 饮停胃肠 悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史。 饮留胁下 溢饮 身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出或伴咳喘。 饮溢肢体 支饮 咳逆倚息，短气不能平卧，其形如肿。 饮邪支撑胸肺 痰 多厚浊，无处不到，病变多端，属阳邪。 饮 多稀涎，多停与体内局部属阴邪，多由寒积聚而生。 水 为清液，每泛溢体表、全身，为阴类，但有阴阳之分。 湿 黏而滞，发病缓慢，缠绵难解，属阴邪，每与他邪相兼为患。 ：痰饮的病理变化→阳虚阴盛，本虚标实。 痰饮[饮停肠胃] 证型 主症 治法 方剂加减 饮留胃肠 心下坚满，脘痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，或腹满，或便秘，口舌干燥。舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。 攻下逐饮 甘遂半夏汤[胃]/ 己椒苈黄丸[肠] [.] 脾阳虚弱 胸胁支满，心下痞闷，胃脘有振水音，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮，[+心脾阳虚症状]。舌苔白滑，脉弦细而滑。 温脾化饮 苓桂术甘汤+ 小半夏加茯苓汤 悬饮[饮流胁下] 邪犯胸肺 寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重。舌苔薄白或黄，脉弦数 和解宣利 柴枳半夏汤 [.67] 饮停胸胁 胸胁疼痛，咳唾引痛，病侧肋间胀满，痛势减轻，但呼吸困难加重，难于平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，甚则可见病侧胸廓隆起。舌苔白，脉沉弦或弦滑。 泻肺祛饮 椒目瓜蒌汤+ 十枣汤/控涎丹 络气不和 胸胁疼痛，如灼如刺，甚则迁延，经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形。舌苔薄，质黯，脉弦。 理气和络 香附旋覆花汤 阴虚内热 呛咳时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或[+阴虚症状、慢性消耗症状]。舌质偏红，少苔，脉小数。 滋阴清热 沙参麦冬汤 +泻白散 溢饮[饮溢肢体] 表寒里饮 身体沉重疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，[+小青龙汤证]。舌质淡，苔白，脉弦紧。 发表化饮 小青龙汤 变证 附方 若表寒之象已不显著。 发表清里 大青龙汤 支饮[饮邪支撑胸肺] 寒饮伏肺 咳逆喘满，不得平卧，咯吐白沫痰涎，清稀量多，经久难愈，天冷受寒加重，甚者伴面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。 宣肺化饮 小青龙汤 [.] 变证 附方 无寒热、身痛等表证，动则喘甚，易汗出，为肺气已虚 苓甘五味姜辛汤 [.] 饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆者 泻肺祛饮 葶苈大枣泻肺汤 久病邪实正已虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色黧黑，苔黄腻，脉沉紧，或经吐下而不愈者 行水散结 补虚清热 木防己汤 [.] 痰饮久郁，酿生痰热，损伤肺阴，喘咳咳痰，稠厚而黄，口干咽燥，舌红少津，脉细滑数 养肺生津 清化痰热 麦门冬汤 脾肾阳虚 喘促动则为甚，心悸气短，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急。苔白润或腻，脉沉细而滑 温脾补肾以化水饮 金匮肾气丸+ 苓桂术甘汤 *金匮肾气丸：喘证[肾虚不纳+参蛤散]；支饮[脾肾阳虚+苓桂术甘汤]；消渴[下消—阴阳两虚]；内伤发热[阳虚发热]。 第三节郁证 针灸治疗→[百会印堂神门太冲内关膻中] 一、概念 ：是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。 二、历史沿革 a.郁证名称首见→《医学正传》。 b.《丹溪心法》→提出“气血痰火湿食”六郁→创“越鞠丸”。 三、病因病机 ⑴.→ ①情志所伤：七情过极，刺激过于持久，超过机体的调节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。 ②体质因素：原本肝旺，肝气郁结，或体质素弱，机体的调节能力减弱，复加情志刺激致病。 ⑵.→情志所伤，肝气郁结，导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调。[.168.] ⑶.→主要在肝，但可涉及心、脾、肾。 四、治疗原则 基本原则：理气开郁，调畅气机，怡情易性。 ①实证→首当理气开郁，并根据是否兼有血瘀、化火、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消食等法。 ②虚证→根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。 ③虚实夹杂者→当兼顾。除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用。 五、转归预后 适当参加文体活动，增强体质，注重情志调护，正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施。同时，医务人员深入了解病史，详细进行检查，细致解释病情，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促使郁证的好转乃至痊愈。 六、辨证论治 证型 主症 治法 方剂加减 实证 肝气郁结[.] 精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便失常，或女子月经不调。舌苔薄腻，脉弦。 疏肝解郁 理气畅中[.58] 柴胡疏肝散 气郁化火[.] 急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结。舌质红，苔黄，脉弦数。 疏肝解郁 清肝泻火 [.] 丹栀逍遥散 变证 附方 热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数。 养阴清火 滋水清肝饮 [.68] 痰气郁结[.] 精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出。苔白腻，脉弦滑。 行气开郁 化痰散结 半夏厚朴汤[.53] 虚证 心神失养 精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等。舌质淡，苔薄白，脉弦细。 甘润缓急 养心安神 [.] 甘麦大枣汤 变证 附方 喘促气逆者。 开郁散结 理气降逆 五磨饮子 心脾两虚 多思善疑，心悸胆怯，失眠健忘，头晕神疲，面色不华，食欲不振。舌质淡，苔薄白，脉细弱。 健脾养心 补益气血 归脾汤 心肾阴虚 情绪不宁，心悸，眩晕，健忘，失眠多梦，心烦易怒，咽干口燥，或遗精腰酸，妇女则月经不调。舌红少津，脉细数。 滋养心肾 天王补心丹 变证 附方 心肾不交而见心烦失眠、多梦遗精。 交通心肾 交泰丸 ①三实[气]→痰气郁结[梅核气证]。 ②三虚[心]→心神失养[脏躁证]。 a.柴胡疏肝散：胸痹[气滞心胸]；胃痛[肝气犯胃]；腹痛[肝郁气滞]；胁痛[肝郁气滞]；黄疸[消退后—肝脾不调/归芍六君子汤]；积证[气滞血阻+失笑散]；鼓胀[气滞湿阻+胃苓汤]；郁证[肝气郁结]；阳痿[肝郁气滞]。 b.归脾汤：心悸[心血不足]；不寐[心脾两虚]；眩晕[气血亏虚]；阳痿[心脾亏虚]；鼻衄[气血亏虚]；吐血[气虚血溢]；便血[气虚不摄]；尿血[脾不统血]；紫斑[气不摄血]；郁证[心脾两虚]；自汗盗汗[心血不足]；内伤发热[血虚发热]。 ——内容来自《中综知要》—— 客服与社群 推荐阅读 编辑 知要君 排版 少年蓝衫 来源 青竹医考 °版权归原作者所有，转载请注明出处，谢谢。 投稿邮箱：yk qingzhuzhongyi. |
