十二种疾病的药物治疗（八）抑郁症

1.临床基础

（1）抑郁症的病因（2）抑郁症的临床表现

2.治疗与合理用药

（1）抑郁症的非药物治疗（2）抑郁症的药物治疗（3）常用抗抑郁药的种类（4）抗抑郁药合理应用与药学监护

一、临床基础1.抑郁症的病因→内分泌功能减退，神经和精神活动稳定性降低，对各种环境的适应力下降——更年期抑郁症（50-60岁的男性或45-55岁的女性）→对各种精神因素、外界刺激和身体疾病都比较敏感——16～35岁高发→耐受力较差——产后抑郁

2.抑郁症的临床表现起病可缓可急，以缓慢者居多。病程初始有头昏、头痛、失眠、全身乏力、食欲减退或工作能力下降，后渐发展为以下5个方面：①忧郁

②焦虑——▲更年期抑郁症特点

③猜疑④自主神经紊乱⑤躯体症状

①忧郁——情绪低落、精神萎靡、悲观绝望、幻觉妄想、有明显自责感，常把过去的琐事重提，认为自己的错误严重、罪孽深重，不思饮食或拒食，拔头发或割皮肤，甚至跳楼或自杀。②焦虑——在情绪低落的同时，患者焦虑不安、紧张恐惧、坐立不安。此为更年期抑郁症与其他抑郁症的显著差别之一。患者表现为瞻前顾后、心神不宁、犹如大祸临头、惶惶不可终日，稍有惊动便不知所措。

③猜疑——敏感多疑，发病后常把生活中所遇到的事件联系起来，在自罪自责的基础上，认为别人会讨厌或陷害他，严重者形成明显的被迫害妄想。或把身体的不适和听到的病情结合而夸大，形成疑病妄想。

④自主神经紊乱——有些人可出现早醒、厌食、消瘦，女性患者可有月经失调、闭经，男性患者可有阳痿、性欲减退。⑤躯体症状——多数人有心率加快或减慢、四肢麻木、肢端发冷、出汗、头晕、头痛、乏力、食欲不振、关节痛、便秘、腹泻等。

二、治疗与合理用药1.抑郁症的非药物治疗①心理治疗——认知行为治疗和人际关系治疗是抑郁症治疗中应用和研究最多的心理疗法，可使有效率从48%提高到73%。②电休克治疗（ECT）——严重消极、自杀、木僵、拒食等重型抑郁患者的首选治疗。

③体育疗法——剧烈的有氧运动。④音乐疗法——音乐通过声波提高皮层神经的兴奋性，消除外界精神心理因素所造成的“紧张状态”。

⑤重复经颅磁刺激疗法（rTMS）——高频磁刺激能兴奋大脑皮质中水平走向的联接神经元，并可导致大脑皮质局部代谢水平增高，有明显抗抑郁作用。⑥认知疗法——寻找更多的乐趣。对于轻度抑郁者可拜访朋友，接受按摩，饲养宠物，装饰房屋，度假旅游。⑦食物治疗——补充维生素B1、B2、B6、B12、维生素C、烟酸、叶酸和泛酸。⑧光线疗法——可改善60%～80%的冬季抑郁症患者的情绪。

2.抑郁症的药物治疗（1）抗抑郁药物治疗　

增加兴奋性神经递质释放

减少兴奋型神经递质分解和再摄取

兴奋型神经受体激动剂

（2）激素调节治疗：补充激素

（1）抗抑郁治疗A.抗抑郁药的种类及重点种类的代表药名①单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺②三环类（5-羟色胺激动剂）：去甲替林、阿米替林、马普替林、丙米嗪、多塞平③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林④5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀、文拉法辛⑤去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂：米氮平⑥5-羟色胺受体阻断剂／再摄取抑制剂：曲唑酮⑦选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：瑞波西汀

B.代表药物特点①单胺氧化酶抑制剂（吗氯贝胺）——少用！②三环类抗抑郁药（##替林）虽疗效明确，不良反应多，目前不作首选

阿米替林——对内因性和更年期抑郁症疗效好多塞平——对焦虑性和神经性抑郁疗效好，镇静、助眠马普替林——奏效快、不良反应少，改善环境适应力和自制力

③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（##西汀）帕罗西汀——伴有焦虑症的抑郁者疗效好氟伏沙明——既有兴奋、镇静作用，又无抗胆碱、抗组胺作用，对心血管系统无影响。适合治疗各类抑郁者

舍曲林（左洛复）——口服易吸收，不良反应比三环类抗抑郁药少，适合治疗或预防抑郁发作

艾司西酞普兰——起效较快④5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂

度洛西汀——唯一可缓解糖尿病周围神经病所引起疼痛的药物文拉法辛——用于多种不同抗抑郁药治疗失败者

（2）激素调节治疗①谷维素调节自主神经紊乱②对性功能显著减退者女性：雌激素（雌二醇、炔雌醇、尼尔雌醇）+孕激素；男性：雄激素（睾酮）

3.抗抑郁药的合理应用与药学监护（1）抗抑郁药应用的共

①尽可能单一用药（不是联合用药），只有在足量、足疗程单一用药治疗无效时方可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。②维持治疗期间存在“对抗抑郁剂的快速药物抵抗反应”现象，出现在维持治疗期的第31周左右。③选择一种药治疗后至少使用4周以上再判定效果，切忌频繁换药。

（2）5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）①可通过乳汁分泌影响婴儿，有致畸性。②有肝酶抑制作用，肝病患者及老年人的血浆浓度显著高于年轻人。③与单胺氧化酶抑制剂（吗氯贝胺）或5-羟色胺激动剂（三环类：氯米帕明、阿米替林、丙米嗪）合用可出现5-羟色胺综合征，必须停用上述二者药物14d才可应用。④用药初期易引起恶心、呕吐、食欲减退；后期可引起性功能障碍和戒断反应，尤其是帕罗西汀，应逐步减量。（3）帕罗西汀、氟伏沙明——可引起抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）

本节试题举例

A.失效现象B.联合治疗C.个体化用药D.切忌频繁换药E.尽可能单一用药、从小剂量开始

（1）以提高用药的依从性

E

（2）抗抑郁药的起效时间通常在2～4周，一般4～6周方可显效

D

（3）难治性抑郁症可尝试与情感稳定剂（锂盐）、非典型抗精神病药合用

B

（4）部分痊愈患者，在维持治疗期间，也无任何心理社会应激事件，却出现复发

A