《动力取向心理治疗——支持取向与洞见取向的心理治疗》

第八章心理治疗的适用症候及对个案的评估

导　言

从对治疗过程策略的讨论中所引出的主要结论，与洞见取向心理治疗和支持取向心理治疗两者在治疗师与个案之治疗任务间的重大差异有关。如同在前一章中所阐明的，洞见取向心理治疗的目标是解决冲突、发展新的适应模式，以及对特定个案最大可能程度的人格再整合与成熟。它包括了去发展潜伏才干的渐增能力、更有效地与环境互动的能力、有关行为模式的更大选择自由以及一种对个人实现更满意的感觉。

因此，如果洞见取向的心理治疗要成功的话，它通常会涉及时间、努力、牺牲和情绪意义的重大投资，而且它经常代表了一段对个案及治疗师来说皆是长期的冒险。

当洞见取向治疗已成功地完成时，它可提供重大且持续的好处，以及超越仅仅是缓和现有症状之进步，包括达到要健康且要有效的整体整合及适应的综合能力。在这类改变发生的例子中，个案及治疗师两者均会普遍感觉到这投资是值得的。

不过，有精神疾病和情绪困扰的大多数人们，基于各种理由而无法有效利用洞见取向治疗的机会。许多个案不顾或不能做必要的投资，甚至只是试着去开始这样的治疗。在其他案例中，尽管有冗长的努力，但治疗上的改变可能有时候非常微小。在有些例子中，这样的治疗可能尚在一胶着状态中就结束了，个案和治疗师皆带着失望和不满的感受，或者个案可能在到达结论前便停止治疗，结果只得到极少的好处。尤其在其他例子里，治疗师对一位不适合洞见取向治疗的个案所做之考虑欠佳的企图，可能导致其症状困扰的强化，并且加剧其功能更严重退化或困扰的程度。个案那时可能会比从未接受治疗时的状况更不好。

这些考虑使得下列这些情况是绝对必要的:即被建议且施行的心理治疗型态适合特殊个案之需要和能力，且其隐含的目标能够被个案达成。

有关心理治疗的型态有两个极端的立场常被指出。一群治疗师相信任何缺乏深度且洞见取向的心理治疗，皆名不符实，并且只要给与足够的时间、努力、能量及决心，任何且所有的个案皆能够从洞见取向的治疗中获得益处。在另一方面，有些人表达了相反的极端。他们觉得洞见取向心理治疗并没有提供什么特别的东西，也没有产生什么重大改变，而且所有个案应该被支持取向的方法治疗，而不用去诉诸洞见取向治疗中冗长的治疗工作。

这两个极端立场中没有一个是与一般的临床经验一致的，临床经验指出:在某些经过好好选择的个案中，洞见取向的治疗是治疗选择。但如同前面所提到过的，因着许多的理由，有着精神疾病、社会偏差、婚姻困扰、性格问题、急性或慢性精神病以及身体转化症等的大多数人们，并非洞见取向心理治疗中正式企图的合适候选人。相反的，他们更适合且更迅速地被动力取向的支持取向心理治疗所治疗。

对个案治疗评估上的问题因此便有赖于检视者有能力去正确地确认出洞见取向治疗有可能达成其目标的那些个案，因而选择洞见取向的治疗。这些个案必须从适合支持取向治疗的更大群体中被区别出来。

适用征候

那些做为洞见取向治疗候选人的个案，也经常会在症状层次上对支持取向治疗有效地回应。洞见取向治疗通常是一个有选择性的程序，因此洞见取向治疗的适用征候问题基本上代表了治疗预后之相关因素的综合论述。检视者在运用这些适用征候至任何特殊个案时，他也正在评估如果这个案要开始洞见取向治疗的疗程，且如果治疗成功的话，那么其所获得的收获，以及这类成功结论发生的可能性，是要大到足以保证值得这些投资的。

对选择支持取向心理治疗的决定可以以正向或负向的基础来决定。正向的决定基于支持取向治疗对这特殊个案在此时刻是一理想模式的评估。负向的决定则基于评估这个案因各种理由而无法从洞见取向治疗中充分受益，以保证接受洞见取向治疗时所需的必要投资。因而必须接受更有限的治疗目标。

临床诊断

评估中的一部分是临床诊断，以及个案在疾病分类学上可能的归类。这涉及在第六章讨论精神病理学分类中所提到的标准诊断及临床实质。但如同在该章中所阐明的，这样一种归类及区分太静态了，以致无法对任何个案在治疗上之潜力提供充分的评佑。

治疗的预后，以及因此而预后评估所选择合适之治疗形式，仍将会在甚至有相同临床诊断标签的个案中有很大的不同。

动力诊断

对个案接受治疗的有效评估必须包括对整合的整体层面做动力评估，以及尤其对人格的各种结构成份与整体适应的本质做评估。就是因为对这些关于整体治疗策略以及关于对个案之治疗任务因素的评估决定了治疗的预后。

如同在第七章中所描述的，治疗过程透过个案的部分自我与治疗师之间的治疗同盟而发生，双方一起工作去修正在个案之生活和心智过程中的潜意识精神官能成份。治疗的一个重要适用征候因此是在这同盟中个案那一半的本质和效能。有时候这被称为是“自我强度”。对自我强度的评估涉及了两者，即对自我功能运作的本质和层次做整体且全面性的评估，以及对那些在治疗工作中是潜藏重要的特殊自我功能做更特定的评估。

自我强度:一般的

洞见取向心理治疗的策略是一种使潜意识及前意识精神冲突在治疗情境中再动员的企图，且带着一种期望，这期望是经由个案的合成及整合的自我机转，个案将会使用这类新的觉察来建立更有效的心理功能及适应模式。洞见本身在产生治疗改变上并非必然有效，而且在一些例子中，它可能甚至成为进一步心理上去代偿的原因。

换句话说，在洞见治疗情境中，个案会面对其耐受限度内之精神压力的不断增加，而且必须处理并解决这个压力。个体发病前的整体适应及功能水准越好，其预后就会越好。个案能无视于精神官能症的困扰，而越有能力地维持各种的活动、工作，及其他关系，而且以前越有能力处理其生活变迁，那么他现在就越有可能有能力去忍受并且成功地处理洞见治疗中的压力。个体越有一个在目标取向上持续努力的风格，以及在各种他会进行的冒险中成功的一般模式，那么他便越有可能在治疗过程中去维持他的努力，并且最终获致某种程度的成功。

在整体自我功能光谱相反的另一端，是那些生活模式重复地失败、适应无效或其自我功能已有重大困扰、混乱或缺陷的个体。自我模式在治疗情境中会倾向于重复，而且即使个案可能发展出一些觉察和洞见，因着他不恰当的整体自我能力，他可能仍无法有效使用这洞见去修正先前困扰的模式。因此，这类个案以支持取向的技巧来治疗，通常会更有效。

对精神冲突在过去导致了重复的精神病发作或当时必须住院的个案来说，也是一样的。如果个体在过去需要从他冲突的环境或关系中被移开，以做为适应疾病的方法，那么当他没有住院所提供的各种形式的支持时，他就无法运作其功能的这个事实，便会成为在维持适应时之整体自我失败的一个指标。这指出了当在洞见取向的治疗中再次面对相同冲突时，可能会有相类似的严重退化和混乱。因此目标在改善或增强自我功能的支持取向治疗，通常要能与这类个案的能力成比例。

这对那种当刻因着防卫失败以及先前潜意识资料要转入意识时的控制不良，而正处于严重自我退化和去代偿的个案来说，也是同样的。在活跃的去代偿时，个体需要去维持那些他所拥有的防卫，因此，目标为进一步降低防卫的洞见取向治疗便可能强化并增加个体的精神困扰及精神病理的显明。在这时候，这些个案更适合目标乃在于避免进一步退化的支持取向治疗。

自我强度:特定的

对治疗的预后有特别重要冲击的各种特定自我功能，也必须被个别考虑。

客体关系

如同前面描述过的，洞见取向的治疗发生在一种治疗同盟之内。这治疗同盟的基础是个案在努力达成其治疗目标过程中，意识上愿意去信任治疗师且与治疗师一同工作的一种信赖融洽关系和意愿。在这同盟中，个案越来越必须局限内在最深处的个人思想和感受。此外，洞见取向的治疗通常会涉及治疗师越来越多被当做个案生活中的一个重要客体之投资，而这投资接着将会被各种转移关系扭曲所影响，这转移关系扭曲的本质将在第十二章中描述之。

此处的重要成份是，成功的洞见取向心理治疗必须包含了一种在个案与治疗师之间的情绪关系，这关系会存在于整个治疗过程中，虽然在形式及强度上会有所改变。个案先前得以建立并维持自己与他人有重要情感连结的能力，将会影响他进入一个有意义又有用的治疗关系时之能力。

一般说来，个案会将相同的一般反应、互动和防卫模式带进与治疗师的治疗关系里，就像在他早期与其他人的生活里所显明的一样。只要这种过去的经验及反应曾经是令人喜爱且令人满足的，那么在治疗情境中也预期会有相同的情形。个案越有能力与他人有紧密的情感连结，那么便越能将情感投资在治疗师与治疗情境上，而其预后便因而会更好。

同样地，既然一个以洞见取向为本质的心理治疗通常是一个长期的过程，那么个案维持客体关系的能力越强大，他对治疗情境的利用便会越有效。即使个案指出他与另一个体有一长期且强烈敌对的关系，这在对治疗的评估上，比较起未曾在意识上经验过任何强烈情感关系的个案，仍是略胜一筹。

一般说来，个案显示在建立有意义的客体关系上失败且疏离的模式，或者是在那些多疑且在投资信任客体之前，需要一段长时间对客体试验的个案中，支持取向的治疗取向是更可行的。在这种情境中，治疗师经常必须使用各种的支持技巧，以与个案建立一种在治疗上有用且有意义的关系。因为这些个案经常是无法在洞见取向治疗的中立气氛里发展出这种关系的个体。

同样地，在某些个案曾经与另一个人有一种有意义或紧密的情感连结时，就会被他精神官能症困扰所强迫，不是去停止这关系，就是以某种方式去摧毁这关系。我们可以预期这会再次发生于治疗情境中，而洞见取向治疗之预后因此会被阻挠。这类个案经常以支持取向治疗的层次来处理较佳，因为在支持取向治疗里，治疗师可以更主动地回应，以配合个案各种潜意识驱力和防卫的模式，且治疗师可以在个案的生活中变成一个更“真实”的个体。