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年 10月12日 第6章 中医内科学 第二单元 脑系病证（中） 三、中风 1.中风的概念是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼㖞斜，语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼㖞斜等症状。 2.中风的病因病机 (1)病因：①内伤积损。②劳欲过度。③饮食不节。④情志所伤。⑤气虚邪中。 (2)病机 ①主要病机：总属阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，与肝肾密切相关。 神明为心脑所主。病理基础则为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故猝然昏仆，不省人事。病理因素主要为风、火、痰、瘀，其形成与脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚，阳亢化火生风，或五志化火动风。脾失健运，痰浊内生，或火热炼液为痰。暴怒血菀于上，或气虚无力推动，皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病，如风火相煽、痰瘀互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍，横窜经络，出现昏仆、失语，㖞僻不遂。 ②转化：病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。发病之初，邪气鸱张，风阳痰火炽盛，气血上菀，故以标实为主;如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气急速溃败，可以正虚为主，甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留，可留后遗症。 3.中风的诊断与病证鉴别 (1)诊断要点 ①具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼㖞斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼㖞斜，半身不遂等。 ②多急性起病，好发于40岁以上人群。 ③发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。 ④常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。 (2)病证鉴别 ①中风与口僻：口僻俗称吊线风，主要症状是口眼㖞斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。 ②中风与痫证：痫证起病急骤，突然昏仆倒地。与中风相似，但痫证为阵发性神志异常的疾病，猝发仆地口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫;中风则仆地无声，一般为四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痫证之神昏多为时短暂，移寸可自行为;醒后一如常人，但可再发;中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼㖞斜等症，亦与痫证不同。 ③中风与厥证：厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼㖞斜、言语不利等表现。 ④中风与痉证：痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别，但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼㖞斜等症状。 (3)中风病中经络与中脏腑、闭证与脱证、阴闭与阳闭的区别 ①辨中经络、中脏腑：中经络者虽有半身不遂，口眼㖞斜，语言不利，但意识清楚;中脏腑则昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。 ②中脏腑辨闭证与脱证：闭证属实，因邪气内闭清窍所致，症见神志昏迷、牙关紧闭，口噤不开，两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，临床可见神志昏愦无知、目合口开，四肢松懈瘫软、手撒肢冷、汗多、二便自遗、鼻息低微等。此外，还有阴竭阳亡之分，并可相互关联。闭证常见于骤起，脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。 ③辨阳闭和阴闭：阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤，气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫，痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻，脉沉滑等。 4.中风的辨证论治 (1)中风中经络中各证的主症、治法和方药 ①风痰入络证 症状：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼㖞斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛、关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。 治法：祛风化痰通络。 方药：真方白丸子加减。 常用药：半夏、天南星、白附子祛风化痰;天麻、全蝎息风通络;当归、白芍、鸡血藤、豨莶草养血祛风。 ②风阳上扰证 症状：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼㖞斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。 治法：平肝潜阳，活血通络。 方药：天麻钩藤饮加减。 常用药：天麻、钩藤平肝息风;珍珠母、石决明镇肝潜阳;桑叶、菊花清肝泄热;黄芩、山栀清肝泻火;牛膝活血化瘀，引气血下行。 ③阴虚风动证 症状：平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼㖞斜，言语不利，手指动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。 治法：滋阴潜阳，息风通络。 方药：镇肝息风汤加减。 常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞子滋阴柔肝息风;龙骨、牡蛎、龟甲、代赭石镇肝潜阳;牛膝、当归活血化瘀，且引血下行;天麻，钩藤平肝息风。 (2)中风中脏腑中的闭证(包括阳闭、阴闭)和脱证的主症、治法和方药 ①闭证 a.痰热腑实证 症状：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌㖞斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质黯红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。 治法：通腑泄热，息风化痰。 方药：桃仁承气汤加减。 常用药：桃仁、大黄、芒硝、枳实通腑泄热，凉血化瘀;陈皮、胆南星、黄芩、全瓜蒌清热化痰，桃仁、赤芍、牡丹皮凉血化瘀;牛膝引气血下行。 b.痰火瘀闭证 症状：除上述闭证的症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。 治法：息风清火，豁痰开窍。 方药：羚角钩藤汤加减。 常用药：羚羊角(代)(或山羊角)、钩藤、珍珠母、石决明平肝息风;胆南星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连清热化痰;石菖蒲、郁金化痰开窍。 c.痰浊瘀闭证 症状：除上述闭证的症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。 治法：化痰息风，宣郁开窍。 方药：涤痰汤加减。 常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹化痰;郁金、石菖蒲、胆南星豁痰开窍;天麻、钩藤、僵蚕息风化痰。 ②脱证(阴竭阳亡) 症状：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。为正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝。 治法：回阳救逆，滋阴敛阳。 代表方：参附汤合生脉散加减。 常用药：人参、附子补气回阳;麦冬、五味子滋阴敛阳。 (3)中风恢复期各证的主症、治法和方药 ①风痰瘀阻证 症状：口眼㖞斜，舌强语謇或失语，半身不遂。证属风痰阻络，气血运行不利。肢体麻木，苔滑腻，舌黯紫，脉弦滑。 治法：搜风化痰，行瘀通络。 方药：解语丹加减。 常用药：天麻、胆南星、天竺黄、半夏、陈皮息风化痰;地龙、僵蚕、全蝎搜风通络;豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花祛风活血通络。 ②气虚络瘀证 症状：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。 治法：益气养血，化瘀通络。 代表方：补阳还五汤加减。 常用药：赤芍、川芎、当归尾、地龙、生黄芪。 ③肝肾亏虚证 症状：半身不遂，患肢僵硬拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。 治法：滋养肝肾。 代表方：左归丸合地黄饮子加减。 常用药：干地黄、何首乌、枸杞子、山茱萸补肾益精;麦冬、石斛养阴生津;当归、鸡血藤养血和络。 5.中风的转归预后中经络无神志障碍，而以半身不遂为主，病情轻者，3～5天即可稳定，并进入恢复期，半个月左右可望痊愈;病情重者，如调治得当，约于2周后进入恢复期，预后较好。在做好一般护理的基础上，要根据各证候的病机特点重视辨证施护。但有少数中经络重症，可在3～7天内恶化，不仅偏瘫加重，甚至出现神志不清而成中脏腑之证。中脏腑者神志一直昏迷，一般预后不佳。中脏腑之闭证，经抢救治疗而神志转清，预后较好。如由闭证转为脱证，是病情恶化之象，尤其在出现呃逆、抽搐、戴阳、呕血、便血、四肢厥逆等变证时，预后更为恶劣。中风后遗症多属本虚标实，往往恢复较慢且难以完全恢复。若偏瘫肢体由松弛转为拘挛，伴舌强语謇，或时时抽搐，甚或神志失常，多属正气虚乏，邪气日盛，病势转重。若时有头痛、眩晕、肢体麻木，则有复中的危险，应注意预防。 6.中风的预防调护宜慎起居，节饮食，调情志。以上论述均表明，应识别中风先兆，及时处理，以预防中风发生。平时在饮食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品，并禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳，以防止卒中和复中。 四、癫狂 1.癫狂的概念①癫狂：为临床常见的精神失常疾病。②癫病：以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。③狂病：以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。 2.癫狂的病因病机 (1)病因：①七情内伤。②饮食失节。③先天不足。 (2)病机：由七情内伤，饮食失节，禀赋不足→痰气郁结，或痰火壅盛→脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神机逆乱。 3.癫狂的诊断与病证鉴别 (1)癫证与狂证的鉴别要点及特征：见表6-3。 鉴别要点 癫证 狂证 病机 痰气郁结，神机逆乱 痰火壅盛，神机错乱 症状 沉静独处，言语支离，怕见生人，或哭或笑，沉默痴呆 躁动狂乱，骂詈叫号，打人毁物，气力逾常 特征 精神抑郁，静而多喜 精神亢奋，动而多怒 病性 属阴 属阳 (2)癫证与郁证的鉴别 ①共同点：均与五志过极，情志内伤有关。临床表现均有精神抑郁，易怒善哭。 ②郁病：心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，咽中如有物梗阻等自我感觉异常为主;或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人，不发时如常人。 ③癫证：一般无自控能力，神明逆乱，神志不清。 (3)癫证与痫病的鉴别 ①共同点：临床表现均有神志异常。 ②癫证：主要是精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征或以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。 ③痫病：是反复发作性的神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。 4.癫狂的辨证论治 (1)癫证 ①痰气郁结证 症状：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，妄见妄闻，喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽浊不分，时时太息，不思饮食，舌红苔腻而白，脉弦滑。 治法：理气解郁，化痰醒神。 方药：逍遥散合顺气导痰汤加减。 常用药：柴胡、白芍、当归——疏肝养血;茯苓、白术、甘草——健脾益气;枳实、木香、香附——理气解郁;半夏、陈皮、胆南星——理气化痰;郁金、石菖蒲——解郁醒神。 ②心脾两虚证 症状：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，面色白，肢体困乏，饮食锐减，言语无序，幻觉、妄闻、妄见，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。 治法：健脾益气，养心安神。 方药：养心汤合越鞠丸加减。 常用药：人参、黄芪、茯苓、甘草——补益脾气;当归、川芎——养心血;远志、酸枣仁、柏子仁、五味子——宁心安神;香附、神曲、苍术、茯苓——醒脾化湿。 (2)狂证 ①痰火扰神证 症状：平素急躁易怒，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突然狂乱无知，骂詈叫号，不避亲疏，逾垣上屋，登高而歌，弃衣而走，打人毁物，气力逾常，不食不眠，舌质红绛，苔黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。 治法：清心泻火，涤痰醒神。 方药：生铁落饮加减。 常用药：龙胆草、黄连、连翘清泻心肝实火;胆南星、川贝母、橘红、竹茹清涤痰浊;石菖蒲、远志、茯神宣窍安神;生铁落、朱砂镇心宁神;玄参、天冬、麦冬、丹参养心血，固心阴，活瘀血，以防火热伤阴之弊。 ②痰热瘀结证 症状：癫狂日久不愈，躁扰不宁，恼怒不休，甚则登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，面色晦滞而垢，舌质紫黯，有瘀斑，少苔或薄黄而苔干，脉弦细或细涩。 治法：豁痰化瘀，调畅气血。 方药：癫狂梦醒汤加减。 常用药：半夏、胆南星、陈皮理气豁痰;柴胡、香附、青皮疏肝理气;桃仁、赤芍、丹参活血化痰。 ③火盛伤阴证 症状：癫狂久延不愈，时作时止，其势较缓，呼之能自制，但有疲惫之象，面红而垢，形瘦，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数，夜不安寐，烦恼焦躁。 治法：育阴潜阳，交通心肾。 方药：二阴煎合琥珀养心丹。 常用药：川黄连、黄芩清心泻火;生地黄、麦冬、玄能、阿胶、生白芍滋阴滋血;人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲交通心肾，安神定志;生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神。 5.癫狂证的转归 (1)关键：早期诊断，及时治疗，重视精神调护，避免精神刺激，失治、误治。 (2)多次复发：病情加重，难以逆转。 6.癫狂的调护 (1)重视精神疗法，移情易性：防止环境的恶性刺激，增加社会接触，参加娱乐活动。 (2)加强护理：注意精神护理;不宜从事高空作业及驾驶、操纵机械与危险大的工作。正确对待患者的各种表现，关心、体贴、照顾病人。对重症病人采取防护措施，注意安全，防止意外。 (3)加强妇幼保健工作：加强母孕期间的卫生，避免精神刺激，对有阳性家族史者劝阻生育子女。注意幼儿的发育成长，发现精神异常及早诊治。 试题精选1.痴呆的基本病机为 A.心气虚衰，心血不足 B.以虚为本，虚实夹杂 C.气机不畅，血行瘀滞 D.肾精亏损，痰蒙清窍 E.髓减脑消，神机失用 2.患者女，35岁，症见表情呆钝，智力减退，头晕耳鸣，懈怠思卧，齿枯发焦，腰膝酸软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细。方药宜用 A.七福饮 B.通窍活血汤 C.洗心汤 D.还少丹 E.涤痰汤 答案：1.E2.A 阿虎医学 |
