什么叫苏格拉底问话？

作为认知行为治疗取向的治疗或咨询师，你应该听说过，也可能不自觉地用过，但不一定说得清这个问题，能主动地，以讲得清原理的方式进行应用这对您来说更是一个问题。参加第三期中德班的认知行为治疗师的培训时，德国老师演示了苏格拉底问话，我虽然觉得好，但看得是一头雾水，不知道所以然。大约参加中德班5年后，我能像下文所展示的对话那样与患者工作了，但我没办法讲清楚为什么那样进行，为什么先说这句话而不是先说那句话？我解释不了，只觉得这样就比较好。参加中德班后十年后今天，我好像能讲清点了，于是与您分享，并希望将来有更多的机会与您分享。（文章里的主要内容，由我的师姐，医院的向慧教授代我在年8月31号的中国心理卫生大会进行了报告）

大多数认知行为治疗师都认为苏格拉底式问话是认知行为疗法干预的重要组成部分[1]。《理智胜过情感》的作者之一，ChristineAPadesky，认为苏格拉底式问话是认知行为治疗的基石（cornerstone）[2]，Roth等人认为是认知行为治疗师的必要的核胜任力[3]。《认知疗法基础与应用》第二版第12页就提到：苏格拉底式提问引导式发现这样的认知策略是认知行为疗法的中心[4]。Padesky认为，那些认为认知治疗就是改变扭曲认知的治疗师和那些认为认知治疗是一个教患者评估他的想法，行为，情绪，生理反应以及生活的环境，来选择做出适应的反应的治疗师有巨大的不同[2]，治疗师更多是用苏格拉底式问话和指导发现。

生活中的两个例子

什么是苏格拉底式问话呢？我先用两件我大姑妈的事来进行说明。

我大姑妈是很有个性的。有一次她打麻将，旁边就有人就跟她讲，你要打这个牌，要这么打，然后我大姑妈听不听？就是不听，就是按自己的打，结果打出去以后，就放了炮。然后旁边人就又说，你看你，不听我的吧，放了炮吧！大姑妈把麻将一推，看着那个人说：我有权利饿死！这就是直接给我大姑妈提建议的效果。她说我有权利饿死！

另一次是她的亲家母，也就是我大表哥的岳母去世后，大表哥在我们县的殡仪馆办丧事。大姑妈看有那么多人，有些是王家的，就是我大表哥这家的，她认识，还有一些人是周家，是我表嫂那边的，看着眼熟，但还有些人她没见过，不知道是不是周家的。她心里有了疑问，就问我大表哥，说你就是这样摆酒哦，吃饭的人你都认识吗？

大表哥说有些不认识，大姑妈就问，有没可能有的人到你这里来吃饭，但其实又不是来吃酒的呢？

大表哥没有直接回答她的问题，而想了一下，就问大姑妈：妈妈你看，我在这边摆酒，那边也有人摆，我估计这两边天天都有人摆酒，我们不摆酒了也有其他人摆，要不明天您到这来吃？

大姑妈连忙摇头又摆手，说，我才不来吃咧！

大表哥说，哦！你才不吃咧！那别人为什么来我这吃咧？

我大姑妈一愣，接着笑了，说你这孩子！她后来跟我们讲的时候也都笑了。我能受到她为大表哥感到骄傲。

我觉得我大表哥的交流形式就是苏格拉底问话式的。我估计大家有时也不会直接跟其他人说自己的观点，而是通过问话的方式让对方明白。因为有时候直接跟人家讲的时候，对方好像不太能接受，但是如果像这样启发式的问的时候，让她思考，她好像一下就明白了，我们也蛮有成就感的。

苏格拉底式问话的由来

什么是苏格拉底式问话？英语叫Socraticquestioning，还有多种叫法，有叫method，方法，还有dialogue对话，还有叫问询（inquiry）、辩驳（elenchus）等，苏格拉底式问话起源于苏格拉底，他是生活在公元前年左右的雅典的哲学家，他跟孔子生活在一个年代，但是听说是孔子死了以后他就出生了。他通过诘问的方式，而不是直接传授，鼓励雅典的青年人质疑流行观点的真实性。主要是找对方逻辑上的错误，通过一系列的提问让对方承认他的无知。

但是如果有一个人不断的这么问你，找你逻辑上的漏洞，你会感觉怎么样？我们会很崩溃，会急眼。我刚开始在使用苏格拉底式问话的时候，经常会把别人问得急起来，有时在门诊遭到投诉。苏格拉底式问话需要一个学习的过程，现在认知行为治疗中更多的强调一种协同的方式。

苏格拉底式问话，更被视为一种合作探索，巧妙地帮助患者探索他们不知道答案的领域，引起了学习的欲望。通过提问，鼓励患者发现他们是如何找到他们问题答案的，而我们好像啥都没干。所以苏格拉底式问话又叫叫产婆术，就是说他肚子里面其实本来就有答案，我们只是通过各种问题让他自己“生”出来。

苏格拉底式问话的定义

Clark将苏格拉底式的定义为：言语探索（包括对患者和治疗师双方的提问，总结和反思），帮助患者对特定讨论主题的了解，反思和实现洞察力，并促使患者产生自己的结论；Overholser定义为：是鼓励患者思考、评估和综合各种来源信息的一种干预方法。这种类型的询问,也称为“引导发现”,在整个会话期间被使用[5]。它与直接的说教相对。

苏格拉底式问话的适应范围和局限性

我今天跟大家交流的方式主要是还是说教的方式，但我也问了大家一些引导大家思考的问题，有一点苏格拉底式问话味道。我在搞认知行为治疗培训的时候，刚开始的时候我就会提醒大家，我会用认知行为治疗方式教大家学习什么认知行为治疗，用苏格拉底式问话的方式教大家学习苏格拉底式问话，但刚开始还是有很多学员不太适应，他们发现我很少像他们期待的那样直接回答他们的问题，而是会问：你觉得呢？大家觉得呢？他们刚开始较不适应。

苏格拉底式问话是有局限性的，老师不直接告诉答案，引导大家自己发现是很费时间的。Padesky报告，在一次训练中她进行临床示范后，一位治疗师后举手，沮丧地说：“我没有看到提出所有这些问题的重点。我能够看出的是这个当事人想法中的缺陷，并且可以通过更直接的方式更快地改变她的想法。”我有也有相同的经历，有时候做示范的时候，下面的学员急得要死：为什么你不直接告诉他他的想法错在哪里，要为什么要这么绕呢？

是的！苏格拉底式问话是有局限性的，相对于直接说教，它更费时，还需要患者要思考（比如我发现我讲时，听众往往就需要更投入，玩手机要少些，因为他们要跟我一起思考），并且需要一定的认知能力，对治疗师来说还更难学，比如到现在为止也许大家对什么是苏格拉底问话，还是一头雾水。

并且在需要主动-被动性型的医患关系中，不太适合使用苏格拉底问话的。医患关系有三种类型，主动-被动性型，指导-合作型，以及共同参与型（P）[6]。假如我们知道有一粒花生米卡在患者的气管里，或者一个人掉在水里，快要死了，我们能用苏格拉底问话引导他发现解决问题的方法吗？这时要赶紧用刀子或者什么把他的气管戳个洞，或伸一根棍子。这时指导-合作型的方式也不行。现在我们与患者的关系更多是指导-合作型，医院，我们就会指导患者做什么检查，服什么药，什么时候复查等等，直接又高效。

问题简单，答案比较确定就还好，但医学的问题往往比较复杂，答案往往不那么绝对，这时可能就需要共同参与型的医患关系。比如很多疑病患者，我们并不能完全排除他有躯体疾病。之前有人对躯体形式障碍的患者做过随访，数年几年以后，真的在部分患者当时感觉不舒服的地方查出了问题；在另一个研究中，一些诊断躯体形式障碍的患者在研究的过程中发病死了。所以我认为就算现有的检查正常也不能说他身体没问题，因为春江水暖鸭先知，有的时候症状比体征和客观的检查更敏感。如果直接对疑病的患者说你检查都没有问题，我觉得你是疑病症，你要吃药，患者就算嘴上不说，心里也不一定认可，因为就是你说他没问题的时候，他胸口都隐隐发闷。你说他相信什么？

这时候需要苏格拉底问话来指导发现。在我听了他们讲叙病情后，我对他们说，我猜你觉得最大的问题就是：还不知道是什么问题，医生好像也不知道你是什么问题。虽然多个医生建议你到我们这里来，但你也是没办法才来。我也不能确定你今天到我这里对不对，心理因素在你病中起多大的作用，但我想和你一起研究，我会详细地了解你起病及病情发展的过程，看看生理和心理是否有、以及怎么相互作用。我说你最怕的是就像出现我老舅那种情况。我老舅认为自己的身体很好，认为身体没什么毛病，平时点什么不舒服也不会去看。他当时是一个人住，有一天中午到12点的时候，大家发现他还没开门，破门而入后发现他已经都凉、硬了。所以你是不是觉得住在重症监护室（ICU）最安全？只是在太贵了，但同时也太吓人了。只另一方面身体不舒服，这么担心也让你难受。

我们倾向于说教患者，直接指出他们的不对。但患者的想法往往很少是完全错误的，比如我们就不能确定疑病的患者身体没问题。还有我们如果直接挑战患者的想法，证明他的想法“我的身体有毛病”是错，会让他感觉比较受挫，我为什么就是怕死！还有我们也不知道他试过哪些方法解决问题，他具体遇到什么困难，我们直接建议的话，很容易给他试过，但不太起效的建议，损害治疗关系，有时还会直接引起抵触，比如我大姑妈就说，她有权利饿死！

为什么用苏格拉底式问话

苏格拉底式问话费时又难学，但它却又是那么重要，是因为它有它的优势。

再次强调一下，Padesky认为那些认为认知疗法就是改变扭曲认知的治疗师和那些认为认知疗法是教患者评估他们的想法，行为、情绪、生理反应以及生活的环境，来选择做出适应性反应的治疗师有巨大的不同。参加中德班之前我是前者，现在我更认同后者。我一般不会直接挑战患者的认知，而是问问题可以让患者从其它视角去看问题，当局者迷，旁观者清。比如有一个患者诉她的室友一天24小时都在监视她。我就问，是吗？在你睡觉的时候，他们都这样一直看着你？听到这里，在旁边的她哥哥笑了，她自己也笑了。这就让她站在旁观的角度去看。问问题的话可以让治疗师追踪患者思维改变的过程，因此当患者卡住的时候，我们要看他卡在什么地方，治疗师也停在那里，看是什么妨碍他前进。当我们问好多很重要，但他之前没有他意识到的问题时，问题可以帮助患者整合新的信息，让患者做大部分工作。还有通过问问题，让患者属于一种问题模式，而不是自动冲动的模式，因为我们很多时候会比较草率的做出判断，或采取行动。我们还要跟他建立起一种非判断性的氛围，引导了患者积极的思维模式。

让患者服药的两种工作方式

医院精神卫生系毕业后，我曾在西安市精神卫生中心工作过8年。那时候精神卫生法还没有出台，我每个月都会和同事一起出去绑人五、六次。记得有一次我们的行踪暴露了，到了患者家时，患者将房间的门反锁了。我们从门缝里可以看到门被柜子，床顶着，患者一只脚在窗户外面，一只脚在窗户里面，说我们要是破门而入，他就跳下去。大家应该看得出来他是有战斗经验的，这样的经历对他肯定不是第一次（当然也不是最后一次）。我们这次只好撤了。但我们不但更有经验，还有内应，还是在他不备的时候把他按在床上打了针，强制带到精神病院住院。然后强制打针，不肯服药或者发现吐药就电刺。

医院的心理门诊上班，下面是我与患者交流的一个例子。

我：你好！你介绍一下你的情况？

患者：是家里人让我来的，我觉得我其实没什么情况好介绍。

我：哦！你觉得没什么情况好介绍，是家里人让你来的。

患者：我觉得我其实没什么问题。

我：哦！你觉得你其实没问题，但家里人要你来，你还是来了，你猜他们为什么叫你来呢？

患者：觉得我好像有点多疑吧，晚上睡觉也睡不好，然后好像容易跟人发生冲突。

我：哦！家人是这么认为你的，你可以多说一说这种情况不？你现在遇到了什么问题。

患者：不知道怎么回事，最近总有人在跟踪我，还总有人怎么样在外面在讲我，但是有时候一出门一看又没看到人。他们老是这么搞，还在监视我，有脑控！我心里想什么讲出来了。你不晓得烦死了，他们白天晚上吵我，他们在外面灯光照我，用汽车吵我，搞得我晚上睡觉都睡不好，一天24小时都是这样子，真的烦死了！

我：是这样啊！太过分了，一天24小时这么搞，还让不让人睡觉了！

患者：是啊！

我：这样确实也挺烦人的，但是他们好像下了不少功夫，24小时都这么搞，该有多大的冤仇啊！

患者：是的啊！我也去找过他们，但是他们不承认，并且过后还是一样的！并且家里人也不相信我，说没这会事，总是说我想多了！

我：那怎么办呢？

患者：我也不知道怎办。

我：有去过派出所吗？

患者：去过了。

我：怎么样？

患者：他们不管，并且说我是神经。

我：哦！是这样的，那怎么办呢？

患者：我也不知道怎么办我才来的。

我：你没有什么办法是吧？你要是没什么办法，我这里的话倒有个办法，有可能管用。

患者：有什么办法？

我：我先不告诉你，你猜你讲的这种故事我是第一次听说不？

患者：他想了一下，说：你天天坐在这个地方，你应该不是第一次听说，

我：对，是的，我以前也听说过你这种类似的故事，其实我也不知道他们讲的就是事实还是不是事实，那也不属于我的工作范围，那应该属于警察的范围，是不是？

患者：对！

我：我是医生，医生主要帮助了减轻痛苦。我也不知道他们讲的是不是事实，但是他们后来用了我的办法很多好像感觉好多了。

他又问什么办法，我说还是不告诉你，你再听我讲，我说了你看他们搞得你难受，他有没有打到你身上？他想一下，也是啊，人家还是没有真的打到他身上是吧？然后他们有没有当着你的面指着你骂，有没有说你的名字？

他说也没有。

我：你看他们既没有打到你身上，也没有当面指名道姓骂你，最后就是搞得你难受了。以前我遇到的那些患者，他用了我这个方法的话，最后他们反正不管其他人怎么搞他，他都不难受，让他们白搞，累死他们。

他听我这么说，明显更感兴趣了，说可以，又问什么方法。

我说我还是先不告诉你什么方法，并且这个方法对他们管用，对你不一定管用，假如管用的话就会像高中物理学的静电屏蔽效果一样，把他们对你的干扰屏蔽起来，让他们白搞，你不被他们烦了，睡觉也好了。

他又问，什么方法？我问他，你猜呢？他说我估计是吃药吧！每天晚上服一片。

他说愿意试一下。这样就给他开一个月药了他就回去了。一个月后他来回复，那些症状消失了，并提醒我，他就是说累死他们的那个患者。

医院心理门诊的医院就诊的患者确实可能有不同，医院工作时，我会对这样的患者说，你这是幻觉，妄想，并且会他解释什么叫妄想，告诉他我的诊断，建议他要吃药，当患者不听的时候，我认为他缺乏自知力，需要强制。但现在像这样的来到我门诊的患者，与我对话后一般都会选择服药。

前面的对话，就基本体现了苏格拉底式问话的一般原则：我们要保持好奇心，从患者的视角，象患者一样思考，了解患者卡在什么地方，治疗也就停在那个地方，看看是什么妨碍了进一步。通过问问题，让患者做大部分工作，通过问题让患者处于问题模式，而不是自动冲动模式，意思是只能那样吗？只能那样解释吗？确实是那样吗？建立一种非判断的氛围，引导患者进去进入积极的思维模式，同时我们在问问题的时候要想一想。还有我们心里有答案就是不告诉患者，而是通过问题的让患者讲了出来，患者的回答很好。同时做到比较公正。

前面的苏格拉底问题的应用还存在着一些问题，还可以更好。问话者对所问的问题心里好像有一个预设的答案，只是通过问话让对方把他希望的结果讲出来。但其实苏格拉底问题是指导发现，好的发现也许在指导者的预料之外。很多时候我来访者的因应让人惊喜，我从我的来访者及培训对象学到很多，我的问话也越来越好。苏格拉底问话没有统一的定义，也没有一致程序，所以苏格拉底问话既难学更难教，使用又费时，虽然大多数CBT治疗师认为它是CBT的基石，但因为缺乏实证的支持，迫于各种压力，它的使用可能会受到限制。

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为了让大家苏格拉底问话更好，我和李艳苓老师在年11月25~26日在广州的第六届中国认知行为治疗学术大会进行两天的会后工作坊。欢迎报名参加。工作坊将以《认知疗法：基础与应用》第二版中的苏氏六问进行实操练习为主。主要用苏格拉底式问话引导大家发现苏格拉底式问话的特点；六种问话，分别在什么时候问合适以及有什么局限性。

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