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多动症，又称儿童注意缺陷多动障碍（ADHD），是一种常见的儿童时期发病的疾病，特征是在两个或以上场合（例如家庭和学校）中表现出注意力不集中、活动过度和/或冲动。 患有多动障碍的孩子不仅学业成就受限，还会给家庭成员带去困扰，与同伴难相处，容易烦扰别人而受到排挤。随着年龄的增长，到了青春期容易中途休学辍学，产生暴力倾向，成年后更容易产生冒险行为，叛逆，有的甚至会有犯罪问题。国外一项针对青少年犯罪调查显示，其中74%的人都有多动症病史，国内青少年罪犯中儿童多动症患病率也明显高于非普通人群。由此可见，ADHD给孩子带来的影响可能是一生。 那么当确诊孩子患有ADHD时，应该如何科学治疗呢？ ADHD治疗对策 来源丨守护APP中BMJ最佳临床实践 儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）常常影响许多方面的功能，包括学校表现、家庭关系、友谊、活动和自尊。心理教育为所有患者的一线干预措施。治疗应该全面且具有随时间而变化的灵活性，因为主要症状和必要支持会随着发育而改变。应根据每名患者的具体情况制定疗法，从而获得最大的效力、耐受性、依从性和可负担性。应通过定期随访对患者进行监测，检查目标症状、治疗结果和不良反应。 此处提出的治疗方法源于各种医学共识，包括美国儿童和青少年精神病学会、美国儿科学会的共识以及近期的一份国际共识。 兴奋剂药物为一线治疗药物，其次是托莫西汀，然后是α-2-肾上腺素能激动剂、三环抗抑郁剂(TCA)和安非他酮。行为治疗可用作辅助疗法。一项门诊研究表明，87%的医师使用兴奋剂、6%使用托莫西汀、5%至9%使用其他疗法，包括胍法辛、可乐定和安非他酮。 心理教育 应针对症状、典型病程和潜在治疗方法对患者及其家人进行教育。这些讨论应包括有关计划教育服务（描述学校内为患有ADHD的学生制定的住宿安排）的辅导和个体化教育计划。讨论时还可向患者推荐支持和权益倡导组织。此外还提供在线资源和工具箱，例如家长传单和评定量表。心理教育还应包括治疗选项，应提供明确、语言通俗、基于证据的建议。 药物治疗 ?兴奋剂药物 兴奋剂药物（基于哌醋甲酯和苯丙胺的药物）为一线药物。大多数患者（65%至75%）对初始兴奋剂试验性治疗有反应。虽然最大的MTA数据提示，治疗36个月时其优势不复存在，但人们仍在争论这种现象是否是研究设计引起，而并非是兴奋剂的疗效在本质上会随时间而消失。推荐使用长效制剂，因为它们有如下优点：可以每日给药一次（无需在上学时间重复给药）；药效持续时间达12小时或更长（取决于给药系统）；作用更为缓和，很少或不会在一天结束时出现症状反弹。 调整至最佳剂量时，没有证据表明长效制剂会在儿童造成显著的睡眠问题。最初应采用低剂量（市售的最小剂量），随后按周调整。快速调整剂量可以接受，但可能导致不良反应增加。兴奋剂敏感度的个体差异很大，因此体重仅仅是最终确定剂量的一个粗略参考因素。剂量应不断增加，直至所有症状消失或出现不可接受的不良反应。这常常意味着将剂量增加到批准的最大剂量。大多数病例在第一选择无效时，先试用另一类兴奋剂，若仍然无效再改用二线药剂。 ?改变兴奋剂药物的类别 如果尝试了两种类别的兴奋剂，多达85%的患者会对治疗有反应。对于特定的患者，没有任何证据可以预测哪种类别的兴奋剂有效，可能需要进行多次试验。许多临床医生在两种兴奋剂试验失败和/或怀疑有共患精神障碍时，考虑将患者转诊至专科医生（例如儿童或青少年精神科医生），存在智力障碍、癫痫发作或遗传问题时考虑将患者转诊至神经科医生。 ?托莫西汀 托莫西汀是一种去甲肾上腺素再摄取抑制剂，也是用于治疗注意力缺陷多动症的非兴奋剂药物。与兴奋剂不同，托莫西汀的滥用可能性很低；对于有潜在药物误用或滥用问题的患者和家庭，可能是首选药物。托莫西汀通常为三线治疗，但如果出现抽动性运动障碍、焦虑障碍或物质滥用等共病，也可用作二线或一线治疗。 每日一次或两次。与立即见效的兴奋剂不同，托莫西汀治疗需要数周才能发挥出全部疗效。这种药物不会加剧抽动，因此可用于有共患抽动患者，同时对有共患焦虑的患者尤其有用。在安全性方面，年，美国食品药品监督管理局建议添加关于儿童和青少年自杀意念增加的黑框警告。在对照研究中，风险较小（仅千分之四），且没有病例完成自杀。应与患者及其家人讨论这一警告，并在治疗的前几个月对患者进行自杀意念监测。此外还出现过几例严重肝损害。虽然不建议常规检测肝功能，但在出现肝病体征时（例如黄疸、深色尿），应停用这种药物。托莫西汀还可造成心率和血压升高；与兴奋剂一样，在患有心血管病时应该慎用。与兴奋剂一样，不推荐进行常规心电图筛查。 ?α-2-肾上腺素能激动剂 α-2-肾上腺素能激动剂广泛用于治疗ADHD以及共患攻击倾向、兴奋剂诱发的抽动以及兴奋剂诱发的失眠。一项纳入11个研究的meta分析对此类药物治疗ADHD的支持证据进行了分析，发现对ADHD症状有中等效果。胍法辛和可乐定都有速释型和缓释型两种制剂。 胍法辛是α-肾上腺素能激动剂，常用于有抽动性运动障碍共病或无法耐受兴奋剂药物或托莫西汀的患者。其镇静作用弱于另一种α-肾上腺素能激动剂——可乐定，因此常在白天使用。因为每天需要服用多剂，这种药物很难与上学调和；但缓释制剂可使其更加便利（已经证明，缓释胍法辛对ADHD儿童和青少年是有效的单药物疗法）。青少年患者疗效差一些，估计是因为最大推荐剂量小于较大患者的最佳剂量。研究表明，与安慰剂相比，用缓释型胍法辛治疗，特别是与兴奋剂组合时，对减少ADHD症状有效。此外，一双盲研究证明，缓释型胍法辛可有效治疗有ADHD和对立症状的患者。 两个随机对照试验表明，与安慰剂相比，缓释型可乐定可有效改善ADHD症状，且患者对缓释型可乐定有很好的耐受性。 专家共识指出，α-2肾上腺素能激动剂对ADHD中活动过度-冲动症状的疗效优于注意缺陷症状。因为这些药物属于抗高血压药，偶尔会出现包括低血压、心动过缓和反弹性高血压等效应。医生应在开始治疗前询问心血管病史，在首次使用药物时或在剂量调整过程中监测血压，并通过逐渐调整剂量来避免血压变化。不良反应包括镇静、口干和头晕。 ?抗抑郁药 如果患者对兴奋剂、α-2肾上腺素能激动剂或托莫西汀没有反应，临床医生应审查诊断，考虑共病情况，例如抑郁症或学习障碍，并考虑将患者转诊至专科医生，以进一步治疗。四线治疗包括TCA、安非他酮和行为治疗。 几项双盲、安慰剂对照试验已经证明，安非他酮的效果优于安慰剂，但低于兴奋剂药物。因为可以降低发作阈值，安非他酮在癫痫疾病患者中禁用。常常通过分次给药来加强安全性并最大限度降低不良反应。 多个对照试验已证明TCA治疗ADHD有效。鉴于心脏毒性风险，临床医生应在首次使用TCA前和每次增加剂量后行心电图检查。治疗ADHD所需的血浆水平可能低于治疗抑郁所需水平，因此应根据临床症状将剂量调至最大。与使用TCA治疗抑郁时一样，为了避免中毒，可能需要监测血浆水平。常见不良反应包括口干、镇静、便秘、视力变化和心动过速。值得注意的是，过量使用TCA可能致命；对于自杀风险高的患者，例如有既往自杀未遂史、冲动、共病抑郁症或双相障碍的患者，应避免使用TCA。 ?针对睡眠失调、攻击倾向、抽动的辅助治疗 对于出现ADHD相关睡眠失调、攻击倾向和抽动的ADHD儿童，α-2-肾上腺素能激动剂常常是首选药。虽然兴奋剂通常不会加剧抽动，并且没有证据表明兴奋剂会造成永久性抽动，许多家庭还是宁愿在最初的治疗中采用能同时改善两种共存疾病的方法。非兴奋剂药物还可安全地与兴奋剂联合给药。目前已经发现，胍法辛和可乐定可以有效地减少攻击行为，改善挫折容忍度，减少行为障碍症状，并在某些病例中降低治疗ADHD所需的兴奋剂药物剂量。 虽然医生经常在药方中使用非典型抗精神病药来治疗共患的攻击倾向——特别是对于有自闭症谱系障碍的儿童，目前尚无已知的前瞻性随机对照试验对其在ADHD中的使用进行评估。一项开放的研究对阿立哌唑进行了评估，但该研究仅能提供试点数据，且样本量小(n=14)。因此，目前尚无证据在ADHD病例选择抗精神病药治疗。 辅助性行为治疗 如果ADHD患者对药物的反应不够理想、有共患病或家庭紧张，药物联合行为治疗通常有益。 行为治疗包括对以下内容进行家长培训：交流、正面反馈、有效暂停和协调学校行为计划。 MTA研究是以名ADHD儿童为对象的国立精神健康研究院研究，比较了兴奋剂药物、行为治疗以及兴奋剂联合行为治疗在14、24和36个月时的效果。该研究确定：在ADHD的各个方面，药物均明显优于单独的行为治疗。然而，药物和行为治疗的组合疗法确实以较低的药物剂量在关键领域（包括家长和老师提供的注意缺陷评级、家长提供的活动过度-冲动评级、家长提供的对立/攻击行为评级以及焦虑和抑郁的内向性症状）实现了改善。对于家长报告的家庭作业问题，单独行为疗法或与兴奋剂药物组合使用是能够获得持续改进的唯一干预手段。作者得出结论：对于有共患病或家庭资源有限的儿童来说，组合治疗和行为治疗都是很好的疗法，但并非所有ADHD患者都需要此类治疗。值得注意的是，在36个月时，行为治疗、组合治疗和药物治疗的相对益处不明确；但这可能是因为药物治疗组缺少严格的随访。 目前已经证明，对于表现出ADHD早期迹象的学龄前儿童来说，“神奇的年龄”[TheIncredibleYears(IY)]家长培训(PT)基础课程是很有帮助的干预。 专科转诊 作为一般性指导原则，如果两种药物治疗失败，怀疑患者有精神异常共病（例如抑郁和ADHD），或怀疑患者有癫痫、智力障碍或遗传疾病，应将患者转诊至治疗ADHD的专科医生（例如儿童精神科医生、神经科医生或发育儿科医生）。 新疗法 莫达非尼 莫达非尼是一种兴奋剂药物，在美国用于治疗发作性睡病、倒班工作睡眠障碍以及与阻塞性睡眠呼吸暂停相关的白天睡眠过多。一项次级分析使用来自3个双盲安慰剂对照研究的汇总数据对莫达非尼在儿童和青少年ADHD患者中的疗效进行了评估，分析表明：不专心和混合亚型患者的症状和行为均得到改善。然而，在包括美国在内的一些国家，其使用可能会超出说明书指定的范围。 赞赏 |
