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老年期是指年龄在60岁以上的阶段，老年期抑郁障碍是指发生于这个阶段人群的抑郁障碍，包括在老年期首次出现的抑郁障碍，也包括由于躯体疾病等因素影响而出现的抑郁症状。本节结合笔者临床实践，就老年期的抑郁障碍辨证论治及一些防治康复问题分述如下。 一、发病因素 1、情志不遂 老年人在家庭、社会、生活、健康、就医、养老各方面有许多独特而广泛的生理、社会心理问题，他们由于逐渐退出社会生活的核心，容易与现实发生冲突，强烈的孤独感，往往使患者产生悲观绝望的情绪，每每易致情志不遂。郁怒伤肝，肝失疏泄，致肝气郁结，横逆克伤脾土，脾失健运，聚湿生痰，痰阻清窍，脑神被扰，抑郁发作;或肝郁化火，心火炽盛，上扰脑神，而见情绪不稳，起急易怒，烦躁不安，悲观绝望，如产生死的愿望，往往很坚决。 2、年老体虚 脑为髓之海，元神之府，神机之用。人满一甲子，年老体衰，脏腑功能减退，肾元渐败，阴阳之机渐衰，肾中精气生髓养脑之功渐废，髓海渐空，脑神渐弱，认知功能易发生障碍。神机一弱，脑神疲惫，易导致脑神不得伸展，情感失调，郁自内生;或因老年生活多有不遂，虚惫之脑神稍遇不遂之事，易于被遏而成郁病。而客观上的经济困难，家庭不和睦，又往往加重病情。 3、久病耗损 老年人除了因年老导致的生理衰退以外，疾病的长期折磨，心血管疾患，恶性肿瘤，中风偏瘫，眼障失明，久病耗损，大病初愈，脏腑气血功能减退，气血运行不畅，以致气血郁阻，痰瘀内生，阻塞脑络致脑神不畅，难于伸展，亦为诱发抑郁之机。故老年人体质多以虚为主，兼夹气滞、血瘀、痰阻、湿停、腑气不通，神机疲惫，又每每兼脑气与脏气难以相接，脑神与五脏神易于被遏，而生抑郁，虚实夹杂，每每成难治之郁病。 二、病机特点 多种因素致使肝肾两虚、脾肾不足，上不荣脑，脑神无力伸展或易于被遏，而患郁病，其病机特点为多始于情志不遂，强烈的、持久的、不可解决的客观刺激与内在的肝肾两虚、脾肾两亏、脑髓不足、痰邪瘀滞、内攻脑窍结合，虚疲之脑神被扰，往往是虚、瘀、郁、痰相互为用，形成难治性郁病;再者患者多年老体衰，往往伴有多种躯体疾患，多脾胃虚弱，生化乏源，气血不周，气机壅滞，所以症见多端。辨证时一定要抓住老年患者的脾肾两虚、肝肾不足，脑髓不足，脑神无力伸展这一病机关键。 一、中医诊断依据 1、年龄60岁以上者。 2、情绪低落，或难于表达，或感到活着没意思，大量的躯体不适主诉，周身不适，疑虑身患绝症，兴趣索然，精力下降，整日疲乏无力，不堪忍受各种躯体症状，医院反复求治，孤独感严重，自罪自责，自我评价过低，有自杀观念或行为。 3、症状昼重夜轻比较明显，多伴有严重的早醒。 4、伴有大量的躯体症状：食欲不振，无饥饿感，体重下降，口干便秘，心悸心慌，出汗，甚或突然发作欲死(发作时有濒死感)，恶心呕吐，头晕头胀，记忆力下降，有的似痴呆一般。 5、以上症状持续2周不能自然缓解。 6、伴有或不伴有其他躯体疾病。 7、排除老年性痴呆，服用其他药物所导致者。 8、进入老年期前就有可能患有情绪不稳、多疑，病程迁延十余年。具备1、2、5，参考其他即可诊断。 二、证候特征 1、情绪低落，悲观绝望，或见易激动，哭泣，或见内心苦楚，却难于表达，人际关系紧张，内心有严重的被拒绝感，适应能力下降。 2、焦虑紧张，失眠严重，噩梦连篇，醒后反而极其疲乏，或主诉睡觉不解乏。 3、敏感多疑，对多年的熟人亲人可产生妄想，多以迫害和嫉妒妄想为主。 4、躯体不适主诉多种多样，如怀疑自己患了绝症、心脏病、脑瘤等，怕死又想死，食欲极差，消瘦，心悸心慌，有的心悸心慌呈发作性，稍遇小事即发作，发作时严重的有濒死感，患者极度恐惧，多到急诊室求治。 5、做过癌症手术的人，多次检查排除复发，但患者坚信癌症没有治好，到处求治，对自身的状况评价过低，严重睡眠障碍。 6、性格多内向，不善与人交流，或固执、执拗。 1、髓海不足，脑神失常 主症：年老体衰，情绪持久低落，感到活着没意思，疑虑自己身患绝症，兴趣索然，精力下降，整日疲乏无力，行动迟缓，思维缓慢，孤独感严重，自罪自责，自我评价过低，不堪忍受各种症状，有自杀观念或行为，症状昼重夜轻比较明显，多伴有严重的早醒，大便不成形，小便频数而量少，舌淡，脉弱。 兼症：大量的躯体症状，食欲不振，无饥饿感，体重下降，口干便秘，心悸心慌，出汗，甚或突然发作欲死(发作时有濒死感)，恶心呕吐，头晕头胀，记忆力下降，理解力差，多疑，自悲。舌淡，脉弱。 治法：补肾益髓，养脑安神。 方药：熟地30g山药30g龟甲10g当归15g生晒参3g白术10g枸杞子15g女贞子20g何首乌30g巴戟天15g益智仁20g补骨脂30g仙灵脾15g 2、脾肾不足，上不荣脑 主症：情绪持续低落，悲观绝望，对生活丧失信心，表情呆滞，沉默少语，面色黄白，肌肤消瘦，食少纳呆，气短懒言，四肢不温，记忆减退，腰膝酸软，舌体胖大，脉沉细弱。 兼症：肢冷形寒，懒散，个人自理能力下降，得过且过，接触困难，孤独，不愿见人，喜独居。 治法：双补脾肾，养脑安神。 方药：熟地30g枸杞子15g肉苁蓉30g巴戟天15g制首乌20g杜仲30g党参15g黄芪30g炒白术15g茯苓30g炒山药30g大枣10g小茴香10g神曲15g 3、气虚血瘀，脑神失调 主症：情绪低落，持久不得改善，易惊善忘，易悲善泣，愁眉苦脸，或表情呆滞，内心无愉快感，气短叹气，疲惫无力，懒言多卧，睡眠多梦，饮食纳差，肌肤消瘦，体重下降，大便少，小便清长，舌质紫暗，脉沉细涩。 兼症：行动不便，口干不欲饮，对亲人不亲，对朋友冷淡，对生活丧失信心，感到末日来临。 治法：益气化瘀，醒脑安神。 方药：黄芪30g当归30g枸杞子15g红花10g赤芍20g丹参30g川芎15g菖蒲6g远志10g益智仁20g补骨脂30g炒山药30g 一、应注意老年期抑郁障碍患者的临床表现 1、进入老年期前即有情志不稳、持久的压抑感，有的可长达十余年之久，工作得过且过，事业或家庭生活不顺，表面上与世无争，实为心灰意冷，不求上进，对事业家庭不关心，生活极度无聊，体验不到生活本身的快乐，兴趣索然，生活懒散，对家人后代不亲。患者多在青年或中年期受过较大或持久的情致刺激，难以摆脱，生活不顺心，感到度日如年，工作时期盼退休，离开是非之地，性格多内向，人际交往多有一定障碍。 2、有的患者是多年患有一种或多种慢性疾病，久治不愈，如高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死，常年服药，或伴有药源性的疾病，患者不堪忍受各种病痛，导致情绪低落丧失生活信心，表现悲观发愁，情绪不稳，整夜不眠，白天无精神，见美食也不香，疑心敏感，有的怀疑老伴有外遇，有的伴人格改变，与晚辈争吃争喝，表现自私。在诊治时，注意与各种痴呆鉴别。 这两种情况为临床所常见，大夫采集病史时一定要注意诱因、病程，耐心听患者述说，注意藉此改善医患关系，加强与患者的沟通，在与患者的交流中发现患者的隐情，注重心理疏导，有时一句话说到患者心坎上，可起到很大作用，改善患者的依从性和激发起患者治疗好疾病的愿望，为接下来的治疗铺平道路。要特别注意患者的心态，努力帮助患者改善生活环境与生活条件，有时宜从改善睡眠和饮食开始，逐渐达到标本兼治。 二、对有悲观绝望症状的抑郁障碍老人要特别关照 我们通常的做法是如发现有抑郁悲观的老年患者，在就诊时就予以特殊关照，向周围患者先解释清楚，说明患者病情的特殊性，这样做可以改善患者与医生的交流，使前来就诊的患者从医生的关心之中看到一线希望，改善患者的就医积极性，使他感到医生是他最亲近的人，愿意吐露心中的郁闷，从而进一步了解患者经历、病史，抓住患病的关键，在以后的治疗中起到重要的作用。 三、对不愿来就诊的悲观厌世的患者，医生要特别地关心 在了解患者的病史之后，如发现患者有自杀自伤的心理，要使患者感到特殊的关爱与照顾。可以给患者写一封信，内容要简单分析患者的病情，表示充分理解、同情患者的内心苦楚和各种不适，做到与患者共情，并表示根据医生的经验，这种状况是疾病所致，完全可以治愈，希望患者方便时就来诊室谈谈，可以举例说明许多人都已经治愈。如患者来到诊室，还可以让别的患者介绍自己病情缓解的经过，可让患者随时打电话到诊室讲讲病情有什么变化，像好朋友一样聊聊天，千万别想不开干傻事。要特别注意抓住患者一两个突出的症状予以改善，增强患者的治病信心和求生欲望。这样患者就可以坚持就医、坚持用药，保持治疗的连续性，医生也可以充分了解患者病情的随时变化，做到心中有数，及时调整治疗方案。多数绝望的患者在接到医生的信件都能很快来就诊，情绪自然会有所改善，而且视医生为亲朋，表示一定要坚持看病，就是冲医生也要活下去，由此逐渐使病人积极起来。 四、如患者伴有躯体疾病，一定要注意躯体病的治疗 要嘱咐患者一定要坚持服药，对于非精神科疾病，要为患者参谋，到何科找专家诊治，对于服用精神科西药的患者，告诉患者中西药物结合治疗的道理和必要性，嘱咐患者不要轻易地停用有效的西药，同时医生也不应有门户偏见，误导患者。 五、强调养护 要嘱咐患者养成良好的生活规律，对已经形成的生活规律不要一下做大幅度的调整，如对不愿吃的东西不要强迫自己食用。要嘱咐患者努力做到改善人际关系，改变不良性格，做到平易近人，不可孤傲。要根据患者的实际，帮助患者针对性地采取食疗、锻炼、娱乐的方法享受生活，看到生活变好的一面，做到知足常乐，学会从原谅别人之中、原谅自己之中体悟人生的道理，参透人生百味，放下思想包袱。 六、病情稳定时的注意事项 1、要劝导老年患者，情绪是影响健康长寿最重要的因素。老年人要做到豁达，不要管自己管不了的事情，不要对儿女要求过高，要有自己的生活，做到“七少一多”(少忧、少悲、少恐、少惊、少愁、少怒、少郁、多乐)。 2、喜欢做的事不可入迷。要意识到所有娱乐爱好都是为了健康，服务于健康，都要适度，不可因为玩物而大伤头脑，甚至有害健康。 3、要特别注意睡眠。睡眠是老年人最好的补药和最好的健身方式，是各种疾病最好的调节剂。但是老年人肾虚，心气不足或心肾不交，易睡易醒，时睡时醒，这就要求老年人养成良好的作息习惯，按时睡觉、活动，醒着时不要呆坐，如果对茶或咖啡敏感，要避免在下午四点以后喝茶、喝咖啡，少在晚间喝水，尽可能避免夜尿太多打扰睡觉，要注意睡子午觉，注意睡眠姿势，“卧如弓”的姿势要提倡，注意枕头的高度要舒适，软硬适宜，避免颈椎病，要注意早吃饱、午吃好、晚吃少。 4、要适度运动。抑郁障碍的老年人多不喜活动，气血多虚而壅滞，医生要为患者逐渐增加活动量提供建议。有条件的老年人要适度开展器械运动，活动周身，舒畅气血，每天活动以微微汗出为度，充分体会生命在于运动的道理。不爱运动、体弱的老年患者，可以坐公共汽车几公里，公共汽车的颠簸无疑是对脏腑经络的一种按摩，可以活动气血，值得提倡。 5、老年人衣服要宽松，寒暖适中。要讲究四季养生，春夏之际要“夜卧早起，无厌于日”，秋冬之际要“早卧晚起，必待日光”，以及“春夏养阳，秋冬养阴”，努力做到“虚邪贼风，避之有时”。 总之，中药治疗老年抑郁障碍，要在辨证的基础之上，抓住老年郁病以虚为主、病位多在脾肾的特点，抓住脾肾的特性，以温补为先，健脾补肾，鼓舞肾气，同时伍以养心舒肝、固肺益气等法，使脑神自安，郁病自除。 赞赏 |
