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温馨提示：本文较长，阅读耗时约20~30分钟。 ----------- 前言 近期家中有老人出现了幻听的症状，医院前，家人在网上查了一些相关的资料以作了解，于是有了如下与医生沟通的经历。 第一次：医生说“应该是老年痴呆（阿兹海默氏症）”，但（给我们的感觉）医生似乎不太知道痴呆症不止一种。 第二次：医生说“应该是老年痴呆（阿兹海默氏症）”，也列举出了其他痴呆症的名字，但（给我们的感觉）医生似乎不太知道阿兹海默氏症的典型症状，因为典型症状在我们家老人身上都没有出现；似乎也不太知道“幻觉在阿兹海默氏症中极少出现，即便出现、也往往在疾病晚期才会出现”。 第三次：医生说“经过科室研讨、以及请教了医生们的老师之后，已经基本排除老年痴呆的可能”。 我们在与医生沟通的过程中，都以征求医生看法的诚恳态度，来说出我们的疑惑和看法。显然医生也很有耐心、很上心。此处强调一点，我认为医学是一门科学，科学的态度应该是“怀疑的态度”，因此，当医生的判断与我的认知向左时，我会提出疑问，这与我尊重医生的专业、尊重医生的判断，并不矛盾。作为病人家属，多了解一些关于病情的知识，是为了能够更好地观察、照顾病人。 我查阅的资料以国际报道和期刊为主，整理了一些内容供家人阅读、以作了解。内容包括两部分，第一部分为导致幻听的常见病症及阿兹海默氏症的典型表现，第二部分摘取了一篇综述文献的大部分内容（80%），对比不同病症诱发的幻听的差异。 经老妈提醒，决定将整理的内容放到网上，或许能帮到一些有同样需要的人。至于家中老人是什么症状、目前是什么诊断结果，此处不作描述。因为一来三两句说不清楚，二来我不喜欢家人的病痛被当做案例，三来自己不是学医的、说多了未免贻笑大方。 ----------- 第一部分：导致幻听的常见病症及阿兹海默氏症的典型表现 ——参考国际报道及文献、翻译整理于年2月4日 幻觉通常与精神疾病相关联，尤其是精神分裂。 老人在晚上处于不熟悉的环境，医院，而产生的幻听和幻视与混淆相关。这种情况通常被称作“夕阳”。 幻听有可能是药品的副作用导致，尤其是置换性的麻醉剂、抗抑郁药、抗焦虑药，甚至是普通的抗高血压药。 可治疗的幻听和幻视症状包括甲状腺功能减退、甲亢、极度缺乏维生素B12、梅毒感染。 幻觉在阿兹海默氏症中非常罕见，如果发生的话，通常会在阿兹海默氏症的晚期中出现。-早期阿兹海默氏症的临床症状包括：特定记忆损坏；回忆事件失效，尤其是最近发生的事件，时间久远的记忆损坏较少。-早期至中期，视空间受损，表现为记错物品位置，先是不熟悉的地方认路困难，后是熟悉的地方认路困难。-接下来是无法认出物品或人脸，着装困难，措辞困难，自主表达及理解能力下降。-这时候病人的性格会有改变、发展出抑郁。有可能导致出现行为异常，包括焦虑、敌对情绪、游荡、精神错乱等。——这种时候会有可能出现幻听或幻觉。 其他痴呆症：-血管性痴呆，由缺血快或出血性中风引起。-额颞叶失智症，由额颞叶退化引起。区别于阿兹海默氏症的地方是，早期出现性格、行为以及执行能力（集中精神或者做决定）的改变。-路易氏体失智症，常见程度仅次于阿尔茨海默症，特点是早期出现视觉幻觉或者幻听，同时伴随着帕金森氏颤抖、注意力波动、心跳过快或过慢、睡眠障碍。 注：还有一篇年发表的文献提到，脑梗塞也有可能导致出现幻觉（包括幻听），这种情况极为罕见，与脑梗塞的部位高度相关。 ----------- 第二部分：对比由不同紊乱及综合征引起的幻听 ——年2月15日摘译自综述文献： IrisES,SanneK,JanDB,Comparisonofauditoryhallucinationsacrossdifferentdisordersandsyndromes.Neuropsychiatry()2(1),57-68. 一、精神障碍的幻听-精神分裂症出现幻听的概率约为70%。 -历来的重要诊断依据：幻视比较普遍出现于神经障碍，而幻听比较普遍出现于精神障碍。——但由于38%-57%的精神分裂症会同时出现幻视，足见此依据的话语权不高。另外，临床结果显示非洲和亚洲的精神分裂患者更多表现为幻视。 -历来的区别于神经障碍和精神障碍的依据：神经障碍多发于老年，精神障碍多发于青春期后期或成年初期。——当然，有例外的情况，例如精神病性抑郁症和晚发型精神分裂症。 -精神障碍的幻听的情况及程度与其妄想的情况高度相关。幻觉与妄想的组合被称作现实扭曲症状（与混乱症状、阴性症状并称精神分裂三大典型症状）。 -若幻听是主要的幻觉，那么下一步应该观察其妄想的情况。严重的妄想通常容易证实，尤其是病人全神贯注于妄想中或者多次提及妄想。但有些病人（尤其是有妄想症的）会隐藏甚至直接否定其妄想。可借助“彼得妄想清单表（PetersDelusionInventory）”来查证是否有轻微的妄想。 -思维形式障碍症状（精神分裂三大典型症状的第二种）：严重的思维形式障碍很容易诊断，极度表现为语无伦次。轻度症状则可能不太明显，或只有在患者面对较复杂的问题或一定长度的询问时，才会表现出来；突出特征为，与患者谈话的人可能会发现自己向患者重复提着同样的问题，同时很难理解患者的回答，并对话题的方向感觉迷茫。——此时与患者谈话的人可能会自责没有集中注意力，但其实这是轻度思维形式障碍的迹象。 -思维形式障碍症状分为积极型和消极型两种。Sommer等人研究发现，积极型的思维形式障碍症状，只出现在有幻听、且精神分裂症的患者身上；而在幻听、非精神症的患者中，未曾发现过积极型的思维形式障碍症状。 -消极型的思维形式障碍症状普遍存在于幻听患者身上，因此消极型症状与幻听有一定的联系。 -如果同时表现出妄想和消极型的思维形式障碍，临床诊断则很可能是原发性精神失常。当然也不能完全排除一时精神错乱或中毒的可能。 -如果妄想和其他精神性异常症状非常不明显，并且幻听没有导致明显的功能损伤，那么将不足以给出任何诊断结论。但如果日常功能受损，那么应进一步考虑精神分裂三大典型症状的第三种情况，即阴性症状。 -精神分裂症阴性症状：缺乏意志、丧失积极性和主动性、精力水平低下、缺乏社会交往。如果表现出阴性症状，再加上幻听、妄想和思维形式障碍，那么诊断结果将很可能是精神分裂性障碍群（即精神分裂症、综合失调性精神障碍或情感分裂性精神障碍） 二、器质性精神病的幻听-器官障碍有可能导致幻听。症状被称为“器质性”或“从属性”精神错乱。出现精神错乱症状的病人中，器质性精神病的概率为3%。 -医院会对精神病的病因作常规性筛查，包括梅毒的病毒学测试、HIV感染的病毒学测试、钙及激素水平测试（以排除甲状腺毒症和库欣病）。 -器质性精神病的诱因还包括脑肿瘤、朊蛋白病毒、Hhcy高同型半胱氨酸血症、22q11欠缺症候群、肉状瘤病、大脑动静脉畸形。对以上情况下的精神病，抗精神病药物的效果很低。更重要的是，以上病症须得到及时治疗。 三、情感性精神障碍的幻听-当出现幻觉、妄想，但没有精神分裂症阴性症状时，有可能是情感性精神障碍或者边缘型人格障碍（BPD）。狂躁症和严重的抑郁症也有可能会出现思维形式障碍症状。 -情感性精神障碍的症状固定伴随着明显的情感性症状（即抑郁或狂躁）。 -临床实践中，可能很难区分情感性精神障碍和精神分裂性障碍群，因为很多精神分裂症患者都有情感性症状。约80%的精神分裂症患者在第一次精神病发作前都曾经历抑郁事件。情感性症状也有可能与精神病发作同时发生或者在精神病发作减弱后发生。 -幻听内容情绪一致（例如“他们叫我去跳桥，他们或许是对的，因为我是一个坏人”）不能作为可靠的诊断标准，因为这在精神分裂性障碍群也很常见。有时可以参考流行病学统计数据，（单相）精神性抑郁症较常见于老年患者（＞50岁），而原发性精神病的首次发作通常在20岁出头。但要区分双相障碍与精神分裂，流行病学统计数据的帮助不大。 -伴随着精神分裂症的通常是长期慢性症状；而情感性精神障碍则可能有较多次的阶段性发作及对应的无症状期间。 -根据美国精神疾病诊断与统计手册（DSM-IV-TR），典型地，精神分裂症阴性症状，通常会持续于阳性症状发作的间隔期间。例如，语无伦次倾向于持续于精神分裂症，但狂躁症则没有。因此，精神分裂症阴性症状的程度，是区分情感性精神障碍与精神分裂症的有用参考。但亦有可能是其他未明确的共现障碍或双相障碍，则需要更复杂的诊断过程。 四、边缘型人格障碍（BPD）的幻听-当患者提出有幻听和妄想时，通常不会被诊断为边缘型人格障碍，然而，相当比例的BPD患者都出现这两种症状。尽管很多教材提到，基于BPD的精神障碍症状往往比较轻微、持续时间短，但最新的两项研究已经否定了这一观点。 -精神分裂性障碍群、情感性精神障碍、边缘型人格障碍，这三种精神障碍的幻听往往都以说话声的形式体现；内容可能是贬低性的、命令去执行的、禁止的、评论病人的行为及思想的；大多数病人听到的说话声都是情绪消极的内容，往往令其感到烦恼和害怕。 -对以上三种精神障碍采用抗精神病药物的疗效反应均良好。当然，情感性精神障碍还须增加额外的针对情绪的药物；边缘型人格障碍同理。 五、健康人的幻听-据报告统计，15%的人幻听过说话声。其中，大部分人幻听到说话声的情况是极少的（比如在失眠时或患严重的病时）；而有的人每周或每天都幻听，同时伴随着轻度妄想和思维形式障碍，这种情况概念上被列在上面提到的精神分裂性障碍群的谱系的末端。——整个精神分裂谱系包含了从罕有地听到说话声的健康人，到经常幻听且轻度偏执/轻度超常信仰/轻度思维形式障碍的健康人，再到分裂性人格障碍患者，最后到完全性精神分裂或情感分裂性精神障碍患者。 -与确诊为精神分裂或情感分裂性精神障碍患者相比，有幻听的健康人也会经历额外的精神病症状，包括其他感官的幻觉，但不包括精神分裂症的阴性症状。 -和所有人一样，有幻听的人往往会以个人信仰和社会文化信仰来解释这种费解的症状，于是投身于超常或超自然的活动并主持工作，例如成为了灵力引导者、灵医、大师或灵媒。宗教信仰不仅仅萦绕或支配这些人，同时也在帮助他们追逐明确的目标，并陪伴和指导他们熬过人生的困苦。可以肯定的是，有这样的一类人（人数规模不确定），是不会因为听到声音就来寻求医疗帮助的，即便有个别人最终来找医生，也会故意隐瞒或避开与其信仰相关的内容，因此心理健康研究者对这类人了解甚少。 -健康人的幻听通常是不痛苦的，大部分情况下都是情绪积极的内容，比较有代表性的是有用的警告或安慰的话语。健康人的幻听通常不需要接受治疗，如果他们寻求治疗，也可以通过这一点来消除他们的疑虑，即听到说话声并不代表一定患有精神疾病。 -为了区分是健康人还是精神分裂性障碍群患者，在DSM标准中，将是否表现出社会或职业功能障碍视为一个重要的依据。此外，感官剥夺也是一项重要参考，因为此种幻听也可能发生在健康人身上，并且抗精神病药物对其作用效果很低。 六、神经失调的幻听（1）帕金森氏症（PD）及路易氏体失智症的幻听-帕金森氏症和帕金森叠加综合征（例如：进行性核上性麻痹-终身患病率高达80%）的精神病症状非常相似，通常为幻觉，以幻视为典型，幻听较少见，其他感官幻觉则更罕见。研究表明患者出现幻视的概率约为三分之一，但病龄超过20年的患者中有四分之三都会发展出幻觉——其中20%为幻听——这种幻觉症状主要是由于帕金森用药导致的多巴胺药物中毒。但亦有研究表明，帕金森氏症存在着引发幻觉的病理因素。 -路易氏体失智症（DLB），状况与帕金森氏症相关，其幻觉及其他精神病症状的发病率更高，但以幻视为主。这类患者几乎无一例外地都有幻视，纯幻听的情况极其罕见。幻听的症状往往作为复合幻觉中的一种出现（即幻觉中的人与患者说话）。 -帕金森氏症和路易氏体失智症的幻觉，相对于精神障碍的幻觉，往往没有那么令人烦恼或害怕。常出现的幻觉类型是出现一个熟悉的来访者（如老朋友、配偶、甚至是狗），如果症状复杂一点，患者可能与“来访者”对话。 -区分精神分裂性症候群和帕金森氏症并不难，帕金森氏症和路易氏体失智症的幻听通常在晚年发作，而且几乎都在幻视发作之后。 -但单相精神病性抑郁症的幻听也有可能发生在晚年，并且同时出现视觉和听觉幻觉，以及动作迟缓——与伴有幻觉的帕金森氏症非常相似。这种情况则较难区分，因为帕金森氏症患者会频繁发生共病性抑郁症，而精神性抑郁症患者有可能有严重的动作迟缓。 -如果是帕金森氏症的幻觉，通常会出现在运动性症状发作之后。但路易氏体失智症的幻觉则通常是该病的先发征兆。 -帕金森氏症和路易氏体失智症的幻听，与精神错乱的幻听也不易区分。躯体疾病引起精神错乱的原理还不明朗。典型地，精神错乱的幻觉和妄想会在24小时内一时加重、一时减弱，在傍晚和夜间较严重。而帕金森氏症和路易氏体失智症的幻觉主要在下午和傍晚、阳光渐弱的时候（微光幻觉）。 -精神错乱的特征是意识障碍和定向障碍，但有可能因为在夜间才出现，而容易被忽略。典型的帕金森动作、步态和平衡症状是判断为帕金森氏症的关键依据，但仍不能完全排除精神错乱的可能。 -甚至还有帕金森氏症和路易氏体失智症和精神错乱并发的复杂情况——应优先确定躯体病因，可通过尿液和血液检查来查明常见感染、脱水、电解质紊乱等——此种情况，若误诊将无法弥补，因为抗精神病药物虽然能改善精神错乱的幻听，但是会恶化帕金森氏症和路易氏体失智症的行动症状；另一方面，胆碱酯酶抑制剂能改善帕金森氏症和路易氏体失智症的幻听，但会恶化精神错乱的症状。更重要的是，造成精神错乱的原因若未能及时发现并治疗，随后可能会有更严重的疾病甚至死亡。 （2）阿兹海默氏症（AD）的幻听-在30%-50%的阿兹海默氏症案例中，会出现精神病，得病的既有患者、也有照顾者。 -不同于路易氏体失智症，阿兹海默氏症的幻觉通常出现在疾病的晚期，幻视比较常见，但幻听也不罕见。阿兹海默氏症的幻觉和妄想都预示着患者的认知下降和功能损伤将加剧。 -阿兹海默氏症的幻听和精神错乱的幻听很难区分。突然发病可作为精神错乱的一项指示，因为阿兹海默氏症的精神病通常趋于渐进式发展。 （3）遗传性慢性舞蹈病的幻听-遗传性慢性舞蹈病：一种遗传疾病，通常在50岁开始显现，表现为脸部、头部、四肢不由自主地动作。幻觉有时作为主要病症，出现在疾病初期，通常还同时伴随着其他精神病症状（尤其妄想）。 （4）精神错乱的幻听-精神错乱是一种急性神经精神综合征，定义为由器质性疾病导致的，以精神病症状（如幻觉和妄想）为特点，表现出注意力下降、意识波动、其他认知功能失衡等。常见于进入ICU的病人，概率为32%，并且与预后不良、死亡率增加有显著关联。 -精神错乱的幻觉，一贯以幻视为主，但也存在复合症状，即包含幻听。典型地，精神错乱患者通常有动物幻视（即幻视中包含动物，例如昆虫、蜘蛛等），以及幻视中常出现刀和血。 -幻觉往往会惹得患者生气，引发扯开静脉注射管和输氧管、撕烂睡衣和床单等行为。多疑和偏执妄想常常伴随着幻觉发生。 -治疗精神错乱的唯一办法是改善躯体健康。 -区别于阿兹海默氏症、帕金森氏症、路易氏体失智症的幻听，精神错乱的幻听的主要特点在于意识的波动性和发作的突然性。但严重的痴呆症也有类似的意识波动性。精神错乱的幻觉常常是骇人的，这一点在帕金森氏症和痴呆症中较少见，但也不能完全排除。 -精神错乱有可能同时伴随着帕金森氏症、阿兹海默症和路易氏体失智症同时发生，因此所有情况都应查明躯体病因。 （5）癫痫和偏头痛的幻听-幻觉和其他精神病症状出现于癫痫的概率为3.3%，出现于颞叶癫痫的概率为14%。可能出现于癫痫发作之前很短的时间内（癫痫前兆）、癫痫发作期间（癫痫幻觉）、癫痫发作之后（发作后幻觉），甚至独立于任何一种动作性抽搐。 -癫痫的幻觉与精神性失常的幻觉极度相似，难以区分。 -大部分偏头痛前兆以视觉幻觉为主，但幻触和幻听也时有发生。幻听往往以非语言的形式，例如单一的音调或口哨声，类似耳鸣，出现复杂声音（音乐、演说）的情况较少。值得注意的是，偏头痛出现幻听的情况是比较罕见的，一般伴随着头痛出现。 七、感官剥夺的释放性幻听-视觉损伤患者可能会经历复杂的幻视，该状态被称为“邦纳综合征”。类似地，丧失听力的人也有可能发展出幻听，包括音乐、说话声或其他声音。 -释放性幻觉多发于老年人，女性的发病率高于男性。 -释放性幻听源于连续耳鸣，可以是纯音，也可以是短语或句子。但释放性幻听一般以音乐的形式体现，熟悉的歌曲如生日快乐歌、儿歌、闻名的教堂歌曲等较为常见。但是不能将音乐特性作为释放性幻觉的判断依据，因为精神障碍也会出现音乐性幻听。 -丧失听觉造成的释放性幻听，也有可能是口头语言，而非音乐性的。患者有可能听到低语声或者说话声，频繁但听不明白意思。 -精神障碍的幻听的典型内容——恶意情感内容，在释放性幻听中没有出现。 -释放性幻听与精神障碍的幻听比较容易区分。释放性幻听往往不会伴随有任何其他精神病症状，比如妄想或思维形式障碍。患者经常（但不总是）能察觉当时是幻听。 -可以通过听觉测试作进一步区分：丧失听觉的一侧有可能表现出相对严重的释放性幻听，但也有可能双侧都有幻听。如果幻听只出现在单侧、而且限定在丧失听力的那一侧，那么基本可以诊断为释放性幻听。 -抗精神病药物对释放性幻听基本上没有效果。 -值得注意的是，丧失听觉的感官剥夺，有可能与其他幻听相关的疾病同时发作。例如，分裂性人格患者更容易因为丧失听力而发展出幻听。 八、精神活性物质成瘾的幻听-精神活性物质滥用有可能直接导致幻听等精神病症状。 注：精神活性物质，比如毒品。 ----------- 后注 在对待有幻觉的病人时，建议： 1）有必要让其意识到自己经历的其实是幻觉，但要注意选择时机，最好在其心境愉悦或平和的时候才向其解释说明。 2）在病人经历幻觉的时候，尽量给予关怀，尝试关心、了解其正在经历什么，尝试去理解其当下的感受、心情。 3）给予尽量多的陪伴。 祝愿所有病人及病人的照顾者都心境平和、信念坚定！ 西施不是卖豆腐的赞赏 |
