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瘀血证的诊断 导读： 本次课程国医大师颜德馨从症状、体征、病史和实验室检查四个方面为我们讲述了瘀血证的诊断经验，同时为中医治疗多类疾病树立信心。 一、症状 1、瘀血发热 现在我这个上面呢就是分三个部分，一个症状，一个体征，还一个病史，从三个方面来说解这个瘀血的诊断依据。首先我讲症状，一般的症状，这个瘀血发热常见。 瘀血的发热可以有全身发热或者局部发热两种，全身发热的表现是持续的高热不退，持续地存在。或许呢，高热以后还有出血，还有狂躁，那就是犀角地黄汤了，有狂躁、有出血。还有的有局部疼痛的症状，这个容易出现在流行性出血热，白血病啊、再障血液病啊这个都容易表现出来的，还有一种是比较多见的，不为西医所注意的，我们中医往往可以拿下来的，就是低热绵绵。低热绵绵就是热度不高，时间拖得很长久，低热绵绵，37.5℃，37.6℃，不超过38度，那种的（症状）应该考虑瘀血发热。 还有一种就是午后潮热，就是指饭后他就有发热，还有一种就是周期性的发热，因为我们临床都考虑到是感染性的发烧，西医他不会考虑到瘀血的问题，我们中医现在也很少考虑瘀血发热的问题。 这个所谓周期性的发热呢，是一天来一次、两天来一次，假使你原因查不出来的，我想你用个血府逐瘀汤加个马鞭草啊，加一个甜茶叶，很有效。另外加这两个药，用这种方子来治疗积热往往有意想不到的效果。 下面还讲到了局部发热，那就是红肿热痛了，那容易辨呐，红肿热痛的那个有局部发炎，那个容易辨证是不是？还有一种比较多见的就是他自己感觉心胸发热，觉得这个地方热得很，以及表现到小肚子、小腹部、阴囊他都是有热的感觉，包括阴部的热，这个也比较多见。 病人主诉我这个地方热，那个地方热，当然不是潮热，潮热是全身发热的。那么这种呢我们往往诊断他是神经官能症，实际上我看到瘀血发热这种情况蛮多的，局部发热，莫名其妙的（发热），那你可以用这个活血化瘀的方法来治疗，这是我治的发热。 发热我重新理一下，要注意的就是低热绵绵，低热绵绵不超过38度的，还有就是周期、不定期的发热，还有就是一个局部、自己感觉有热的感觉，但是他没有体温（的升高），这个都是要我们注意的，而且用活血化瘀的方法是比较有效的。 2、疼痛 第二个讲疼痛，疼痛有几种。一种，痛有定处，古书上也说这是瘀血，这个和古人来讲我同意，没有大的区别，就是你觉得那个地方有疼痛固定不移的，你当然首先要考虑肯定有东西是吧，这个和古人还是一致的。 3、出血 第三个是出血，我们讲出血必有瘀，这也是唐容川的观点，也是王清任的观点，无论鲜褐，它都是有瘀，就是不管它这个颜色是发鲜红的，还是颜色色素比较黑的，它总归是有瘀血，出血必有瘀。瘀血不去，血络不安，这个是我们中医治血证跟西医不同的观点，中医讲治血证，是叫血无止法，血没有止的方法的，这句话的意思是说，他出血要找一个病因的，你这个病因不拿掉，你就直接止血，没有用的。 第一条，出血必有瘀； 第二条，瘀血不去，血络不安。 血无止法是中医的传统观点，这个我们都需要信守的，并且在临床上有实际应用的价值。这也讲了吐血、咯血、尿血、便血、崩漏、血衄、鼻衄、齿衄，它这个出血呢这里有好几种情况，就是有瘀血的出血都比较难治，它是反复，并且有发烧、烦躁。这个怎么办?我的经验你还得要化瘀。刚才有个同志就问我了这个用什么样的化瘀药，我在讲到这里我就顺便答复一下，我们中医用活血化瘀绝对不是像西医，拿几个活血化瘀的药接连在一起，不是的。西医讲活血化瘀吊丹参或者吊红花，中医不是这样子，中医用药既有四气五味也有性味归经，这个都不能偏废的，一定要在中医理论的指导下用药的，比如说出血，出血你最好用止血不留瘀，因为你出血必有瘀，无论鲜褐，总归有瘀，首先你就不能有瘀，用什么药？ 出血总有瘀热，你怎么还用川芎红花呢？所以这个化瘀的药的应用对象、应用症状也有选择性的，部位也有选择性的（下次我都可以给大家介绍下比如少腹逐瘀汤为什么用哪几味药，膈下逐瘀汤为什么用哪几种药）,它这种东西你深入地研究的话就要区分了。 4、胀满 下面一个是胀满，胀满这个和张仲景的观点是一样的。张仲景讲“其人以我满，但欲漱口不欲饮”，这个我是把它肯定下来了，这个肯定是有瘀血的。张仲景讲“其人以我满”，就是讲这个病人自己讲肚子胀啊肚子满，但是你去按按他的肚子，看看他的肚子一点都不大，但是他自己觉的胀，这是瘀血，这叫腹胀。下面一句话是“但欲漱口不欲饮”，嘴巴干的不得了，但是他只要拿这个水漱漱口，他吃不下去，这种也是有瘀血。 5、瘙痒 下面还有一个抓痒，抓痒为什么要用化瘀，也有理论根据的。痒是什么？痒这是风也，为什么要用血证的药呢？“治风先治血，血行风自灭”，对不对？所以皮肤科的病也得用血证的药，对吧？这句话很有临床意义的。所以你一般的长期皮肤抓痒的病人，你一天到晚地用荆芥、防风这些不解决问题的话你一定要加一点活血的药。 皮肤病也非常难治，一个皮肤病、一个神经科的病，西医离开了激素他没有办法的，皮肤病外用他也是激素，里面吃也是激素，他离开了激素没有办法；神经科也是如此啊，神经科的医生啊，条条是道，检查一套又一套，这个理由讲的充分的不得了，但是最后他没有办法，神经科毫无办法。我讲这个意思呢，是我们可以拿的阵地太多了，我们有好多阵地可以拿下来，怕什么东西啊？你请个神经科专家来一看，他其实是害人的，应该什么什么检查，最后呢没有用，皮肤科也是如此啊。所以我们可以争取的阵地太多了。过去因为社会制度的问题，劳保乡社过了头，开处方，一张处方14付药，也不知道他吃不吃。哪里有这种开法？过去没有的，过去我们学医的时候，跟着老医生出诊的时候都是一付药一付药的开，最多两付药。 过去社会上不是有种讲法吗，这个医生了不起的，像我们任老，叫“任一贴”，姓张的张好，“张一贴”，这什么意思啊，就是这一贴药下去，他病就好了，阵势就大定了。这张方子我们以前都开过，都用过，你像用抵挡汤也好，你用大承气汤也好，你像任老这个方子现在都不用了，都不敢用了，假使这张方子你用得到，你像麻黄附子细辛汤的时候多好啊，真好，真是起死回生。 刚才有个同道问我哮喘怎么办，哮喘我们治疗同西医一点都没有相通的地方，我们认为是痰饮，对不对呀？我们就要用温阳，要用小青龙汤，我认为用小青龙汤还不解决问题，要加附子，一定要加附子。我曾经用了麻黄附子细辛汤这三个药我真的治疗一个哮喘的（病人），他一天一晚都睡不下去了，吊了一个激素、口服激素，没有用。10g麻黄、10g附子、10g细辛，一贴药他睡平了。 你说小青龙汤里面他有什么？有消炎的药？你说麻黄附子细辛汤有消炎的药吗？没有一个消炎的药，它就是能治哮喘的病，所以他不懂中医的人，要我们放弃中医去学习西医那是狗屁，他不懂啊。哮喘我们可以争取的，我认为哮喘我们可以争取的，你只要敢于用药，这个地盘我们可以拿下来的。发了你去吊吊针，一发你去吊吊针，它根本就不解决问题，一吊针那个痰饮越聚越多越聚越多，你一定要用温药，这个是很有临床意义的。 6、麻木、板滞 下面还有两个症状，一个麻木，一个板滞。麻木我们过去是用祛风啊通络啊这类药，现在我觉的这个麻木也好板滞也好，还是应该考虑活血化瘀。 7、口干 再下面一个口干，口干我已经讲过了，“但欲漱口不欲饮”，是瘀血的症状。 8、多梦 下面两个可能我们同道们比较有兴趣，就是有梦、多梦，多梦一般来讲过去也有归脾汤、养血安神的药，现在我觉的现代社会因为超负荷，一天到晚脑筋要想发财、想钞票、想得太厉害，像这种做梦也在想钞票，当然不一定想钞票，我这个话也有点过了头了，是说现在的社会是竞争社会呀，他可能也是一天到晚在想建设社会主义呀，实话，对不对呀，我们也要讲好的一方面。但是现在大家都承认啊，现在人用脑筋是比较厉害的。 我治这种病人，血府逐瘀汤加黄连、加菖蒲，就可以叫他睡得比较好，肝郁气滞嘛，我方义都解释了，为什么用柴胡啊，柴胡疏肝理气的嘛，他就是脑子用脑过度嘛，气血不升就造成他这种病态，神经系统的病态。 一个叫多梦，还有一个是健忘，健忘不是单纯健忘，健忘应该是神经系统的症状了，健忘我们应该承认应该用一些补脑髓的药，还是可以的。我这里讲的健忘是有的病人产生多疑、怀疑，就是乱想、心情变态，这个人本来蛮好的，我想这个人很好，一下子便得抑郁症了。两个人在那里讲话，他就怀疑是两个人是戳我的壁脚（戳壁脚：背后议论别人，背后说坏话），一个护士向院长去汇报工作，他在想这个护士不好，他要汇报我的坏话。 其实这样的病人多疑、幻觉、幻听，我的经验用活血化瘀的药很好的。他突然一个性情变化，本来这个人挺开朗的，一下子变得抑郁不堪了，当然心源性的疾病，你查心源性的疾病我们注意一下，但是我可以告诉大家，像这一类的疾病你用归脾汤也是不行的，用甘麦大枣也是不行的，你还是要化瘀，肝郁气滞、气血乖违，气血有失平衡，心脑失养，由瘀血造成的，幻听幻觉堵闷，这个可以作为一个经验介绍的。 二、体征 瘀血诊断的第二个内容，体征。这个体征我们也可以看到好多的瘀血症状，第一个是毛发，毛发像我们老头子这种毛发枯了、干燥了，容易掉发了，所以头发的质量也不好了，那是老化的表现；还有一种就是青年人，青年人的毛发天然变化，它变得枯萎了、干燥了，颜色发黄了怎么办？发为血之余呀，和瘀血有关，真的和瘀血有关。伍子胥过昭关一个晚上头发就变白了，胡子变白了，一样的道理，现在我们有些（人）也是思虑过度，造成气血有失条达，这也是一个体征。我们应该排除老年的，像我这种年龄。青年人，你看到他的头发的变化，应该考虑是发为血之余，应该从血来治疗。 现在讲到脸上了，色素的问题。脸面部发黑发暗，脸部可以看到发红的，或是色素的斑块，像前面那种发黑的一些人像肝硬化，那种病人比较多见的；还有尿毒症、肾病综合症后期，那种情况；还有血证，大出血的病人，他一下子就可以脸上变得这样的颜色。包括小点点的那个紫块、色素斑，我是不开美容院，我假使开美容院我还是有一些办法，小姑娘很要漂亮，这个我觉得从血分来治疗，但是我要向你们介绍一个经验，我的老师秦伯未，秦伯未他治头部的病啊，他喜欢用桑叶的，桑树的叶子。我就在治疗脸上的色素的时候我考虑秦伯未的经验，我就用桑叶桑皮，效果就比较好，为什么呢？肺主皮毛。秦老用桑叶他不是取肺主皮毛，我用桑皮取的是肺主皮毛，我觉得一定要加一个引经的药。 秦老他治头部出汗，头部的毛病，色素沉着，他都是用桑叶的，他用霜桑叶，我就吸收他的经验，加桑叶桑皮两个药，桑叶桑皮两个药一起用。我觉的只要这种年纪轻的小姑娘，色素突然沉着了，突然有点点斑斑了，你就用血府逐瘀汤加桑叶桑皮，同时你要注意通大便。肺与大肠相表里，除了注意到肺主皮毛以外你还要注意他的大便，一般的色素斑不超过三个月的效果比较好，不超过三个月的吃几副药它就退掉了，就很漂亮的了，很高兴了。假使你用这个方法不好，肯定她内分泌的问题，内分泌就可能有一些问题，需要另外一个角度考虑。假使不是内分泌引起的，我这个方法是有效的。脸色青紫暗红、两侧颧部潮红、发暗红、红丝赤缕，甚至青紫，这些体征上面都可以证实他有瘀血。 还有眼睛，眼睛的巩膜，我们翻开来一看，像那个小孩子的蛔虫斑一样，我们看见毛细血管比较充盈。这种基本上都有瘀血的，像小儿的虫斑一样，特别是睑下这两个地方最敏感。妇女同志月经要来、将要来以前，这两个地方首先色素起的比较多，还有你今天动手术了，开过刀的，这个地方色素也比较暗，这个是敏感。还有，除了瘀斑以外，还有一种黄疸，它不是一种传染性的黄疸，它就是血脂高啊，那个色素沉着的我用那个茵陈蒿汤退不了的，用化瘀的药来退黄的，这个也就说明这两个巩膜的地方往往容易显示瘀血的症状，也很有价值。 下面一个也很有价值，就是“唇痿舌青”，张仲景讲的。一般的就是舌底的静脉曲张，这样翻开来看，充盈、发紫，还有整个的舌面都发紫，这个对我们中医诊断价值很高的。病人来了，舌质一看发紫，你可以根据他的症状你可以判断，要么它是冠状动脉粥样硬化缺血，还有一种情志引起的很多，不一定心血管（问题造成的），他家庭不和，搞了些矛盾，晚上睡不好，肚子一肚子气，这个舌质表现满舌都是发紫。 情志引起的急性期，很容易整个的舌质都发紫。所以我看到几个病人，我一问他就淌眼泪了。他心脏也很好，舌质紫，我就说了，再看看脉搏很涩，我说：“你一定心里很不高兴，一定生气了，气恼一些事情。”这句话一问他眼泪掉下来，这个对我们诊断的帮助很大，那就丹栀逍遥散、逍遥散，给他疏疏肝，血府逐瘀汤也是可以用的，这一类病人我们中医还是可以拿得下来的。情志病，现在叫什么？现在疾病谱改变了，叫社会心理病理学了，这对我们中医非常有益的。情志病在西医来讲就是用的镇静的药，我们这个方子太多了，像这一类的疾病我们还是可以建立信心拿下来的，我认为情志病中医还是可以大有可为，就是功能性的疾病中医还是可以大有可为的。 一个眼睛一个舌质，这个在整个的瘀血诊断上起了很大的作用。颈部，这个是比较容易诊断的，因为淋巴结容易肿，摸到一个痰核呀肿块呀，这个是比较容易诊断的。不一定是肿块了，假使红丝赤缕，毛细血管充血了，我们都可以诊断他有淤血了。 胸部，不单单是脸上，一个胸部的皮肤变了，这一部分不见阳光但是它自己突然变化，舌质有变化也可以帮助我们诊断。 腹部，腹部的体征除了我刚才说的，“其人以我满”，那是病人的主诉，我这里体征就是摸上去肚子的确大了，这个就是肝硬化腹水、肾病腹水、肿瘤性的，这个都可以比较容易看出来，像这种病人我都蛮喜欢用下瘀血汤的了，也是经方，也是蛮有效果的，除非它是肿瘤了。假使你能治疗的话我们中药还是有点效果的。 还一个就腰背部，腰背部这个比较容易理解，他脊椎、脊柱、椎管比较肥大，压之有疼痛。 下面一个就是指端末端有杵状指增大、爪甲青紫，这个都属于瘀血。像这一类的病人我们用温药还是有效的。西医叫什么？雷诺氏症，我们中医用温阳化瘀的办法，手足青紫证还是可以拿下来的，因为雷诺氏症都是比较难治的病。 最后一个就是皮肤，皮肤比较板滞，这个也很有诊断价值，这叫什么？我们张仲景《伤寒论》里面讲叫肌肤甲错，肌肤甲错也是很典型的有瘀血的症状，事实上古文上就说用人参鳖甲丸了。有一种病人皮肤忽然有一种鸡皮疙瘩了，中医就说他肌肤甲错了，这个就属于有瘀血的症状。像好多老年人他皮肤比较粗糙，也有肌肤甲错的情况，这个我们认为都可以用改善血液循环的药进行治疗。至于什么肿块呀、痰核呀、紫斑呀这些我觉得都比较容易理解。 下面还有一段，就是病史的问题，我简单地说一下。因为瘀血的诊断看法还不一致，有一些是比较一致的，有一些看法我们在中医界还不大一致。我这个诊断瘀血的方法是分四类，下面还有两类我就读一下。我认为病史对我们诊断瘀血很重要，一个久病史一个手术史，病的时间长久了，我前面讲过，久病必有瘀嘛；还有手术史，这个病人动过手术的，最后必有瘀，这也是我看病人诊断瘀血的一个方面。月经当然要问了，这位女同志月经准不准，是不是有痛经，这个我是一定要问的。你是不是开过几次刀了，有的妇女同志开过几次刀了，你不能不在真体上考虑这个问题，她来找你虽然是和这个无关的毛病或许是呼吸道的毛病，但是她经过几次手术、她月经来有痛经，她月经来的时候怎么不舒服，你不能不考虑，这就叫中医。中医叫一元论，一定要考虑这些问题。生育史、生活史，这个我们问诊上必须要解决的，还有外伤史，受伤都要考虑，还有癫痫、精神病、更年期综合症的都应该考虑，这个是我临床的一些体会。 三、实验室检查 下面是实验室的检查，实验室的检查也是我自己写上去的。我觉着这些实验检查是阳性的，大多这类毛病都有瘀血的。血流变、甲皱微循环、心血管功能与血液动力学这些问题我们都应该考虑。做同位素扫描：肾盂积水、腔内肿瘤，放射线的检查等等，CT、脑血流图、血液生化检查，张仲景活在这里也要考虑呀，所以这种诊断瘀血的东西我也摆在这里也要考虑。抗“O”、粘蛋白增高这些问题我们都要考虑的。我从症状、体征、病史、实验室四个方面来诊断瘀血，这个是我搞瘀血证的一点小小的体会，供大家参考。 收听完整版课程，请下载明医APP，收听明医微课丨颜德馨：瘀血证的诊断 “·版权声明： 本文音频摘自网络，作者/颜德馨，编辑/张玉梅 ·版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。 ·投稿请添加大头18 ”赞赏 |
